斩断欺诈骗保行为的“黑手” 汉中市将从四个方面加大打击力度
本报记者 李荷
医保基金是参保人员的“救命钱”，医保基金的安全问题，关系着每位参保群众的实际利益，关系着医保制度的长远发展，更关系到整个社会的和谐稳定。
打击欺诈骗保我们在行动 4月8日，全市医疗保障工作会议召开。
4月12日，市医保局联合市公安局、市财政局、市人社局、市卫健委以及汉台区政府等打击欺诈骗保成员单位举行了“全市打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，旨在营造维护医保基金安全的良好社会氛围。
记者了解到，自2018年10月开展打击欺诈骗保专项行动以来，汉中市对269所两定机构履行协议情况开展了监督检查，共抽查住院病历9686份，对66所定点机构进行了约谈提出了整改意见，对10家机构在全市范围通报批评，暂停医保服务资格5家，追回医保基金204.89万元，在全市范围内初步形成了打击欺诈骗保行为的高压态势。
今年将加大打击欺诈骗保行为力度 但从市医保局近期不断接到的上级转办和群众举报的线索来看，全市的医保基金监管工作还没有真正构建起“不敢违、不能违、不愿违”的长效监管机制。今年汉中市将从以下几方面加大打击力度，斩断欺诈骗保行为的“黑手”。
突出打击重点，监督检查全覆盖。各县区整合各方资源，集中力量，将医保基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。县（区）医保部门加强统筹协调和督促检查，及时对统筹地区定点医药机构进行抽查，抽查比例不低于10%。针对二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；对基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构，要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。
落实举报奖励措施，规范举报处理流程。按照国家医保局《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号）要求，各县区要明确实施奖励的具体办法和申领、审批、发放流程。规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，认真组织开展交办线索的查处工作，确保件件有结果。
加强协议管理，完善内控机制。采取现场检查与非现场检查、人工检查、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。加强县区经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。
建立工作机制，形成监管合力。各县区要加强信息交流，建立“一案多查”“一案多处”制度。对疑似违规违法案件，要积极商请公安、卫生健康、市场监管和纪检监察等部门参与查处；对查实的违规违法线索，要及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。
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