《甘肃省糖尿病防治实施方案（2018版）》 每年为患者免费检测4次空腹血糖
□兰州日报全媒体记者刘晓芳整理
《甘肃省糖尿病防治实施方案（2018版）》于近日出台，以探索创新糖尿病等重大慢性疾病防治模式，提升糖尿病监测管理信息化、疾病诊疗规范化、质量控制标准化和市县级考核督导制度化，减缓甘肃省糖尿病患者快速增长趋势，减少或延缓并发症的发生，降低病死率，提高生活质量，全力推进落实全省健康扶贫先锋行动的总体部署，提高群众健康意识。
该方案制定的核心是可操作性，同时兼顾管理效果的可追踪、可考核，提供医务人员可掌握的简单实用的治疗方案。适用于全省各级医疗卫生机构医务人员，管理对象涵盖辖区内≥35岁的成年糖尿病患者。主要内容包括糖尿病的预防、诊断方法、治疗方案及管理的基本要求。
◆政策解读
◆糖尿病随访管理
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。对糖尿病患者测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖大于等于16.7毫摩尔每升或血糖大于等于3.9毫摩尔每升；收缩压大于等于180毫米汞柱和/或舒张压大于等于110毫米汞柱；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；询问患者疾病情况、服药情况和生活方式。
◆分级诊疗
（1）上转至二级及以上医院对于病情控制不好、药物不良反应难以控制、病情反复以及出现新的并发症或原有并发症加重的糖尿病患者基层医疗卫生机构应及时转诊，填写双向转诊上转单并及时录入信息系统。对需要到重大疾病定点医疗机构和县域内定点医疗机构进一步住院治疗的建档立卡贫困人口，由签约团队的乡、村两级医务人员帮助联系专家和床位，协助办理转诊手续，并由签约团队的上级专家负责联系协调，做好医疗救治各项准备。对存在无行动能力、无亲属照护等就医困难的“一人一策”帮扶对象，民政、残联等部门配合签约团队的乡、村两级医务人员开展“送人就医”服务。
各定点医疗机构要制定具体双向转诊实施方案，指定专人负责双向转诊工作，建立双向转诊绿色通道，及时安排专人将患者送至病区或门诊，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务。对转入的住院患者优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院治疗，由专科医生根据患者病情制定治疗方案，进行规范治疗。
（2）下转至基层医疗卫生机构
各定点医疗机构应将诊断明确，治疗后病情稳定或需要继续康复治疗的糖尿病患者及时转回基层医疗卫生机构，填写双向转诊下转单并及时录入信息系统，提供后续治疗、康复方案，明确用药名称、用药剂量、用药期限、服药注意事项及并发症预防事项等。签约团队的乡、村两级医务人员要根据上级医院医嘱指导患者规范用药并动态监测药物控制效果；对于控制效果不佳的患者，应及时与上级指导医生联系，做好治疗方案的调整，保证后续治疗康复效果。
◆2型糖尿病防治中的三级预防目标
（1）一级预防策略
2型糖尿病的一级预防指在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高人群的糖尿病防治意识。
具体目标为：使超重或肥胖者BMI达到或接近24，或体重至少下降7%；每日饮食总热量至少减少400至500卡路里(1卡路里=4.184千焦)；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；中等强度体力活动至少保持在150分钟/周。
（2）二级预防策略
二级预防指在高危人群中开展糖尿病筛查、健康干预等，指导其进行自我管理。
成年人中糖尿病高危人群是指在成年人（大于18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者：年龄大于等于40岁；有糖尿病前期史；超重(BM大于等于24)和(或)男性腰大于等于90厘米，女性腰大于等于85厘米；静坐生活方式；一级亲属中有2型糖尿病家族史；有妊娠期糖尿病史的妇女；收缩压大于等于140毫米汞柱和(或)舒张压大于等于90毫米汞柱，或正在接受高血压降压治疗；血脂异常或正在接受调脂治疗；动脉粥样硬化性心血管疾病患者；有一过性类固醇糖尿病病史者；多囊卵巢综合征患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态(如黑棘皮征等)；长期接受抗精神病药物和(或)抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者。
儿童和青少年中糖尿病高危人群是指在儿童和青少年(小于等于18岁)中，超重(BMI大于相应年龄、性别的第85百分位)或肥胖(BMI大于相应年龄、性别的第95百分位)且合并下列任何一个危险因素者：一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史；存在与胰岛素抵抗相关的临床状态(如黑棘皮征、高血压、血脂异常、出生体重小于胎龄者)；母亲怀孕时有糖尿病史。
对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于儿童和青少年的糖尿病高危人群，宜从10岁开始，但青春期提前的个体则推荐从青春期开始。首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查一次。
空腹血糖筛查作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。如果空腹血糖大于等于6.1毫摩尔每升或任意点血糖大于等于7.8毫摩尔每升时，建议行口服葡萄糖耐量试验。对于新诊断、无并发症的糖尿病患者，及早严格的血糖控制，以降低并发症的发生风险。没有明显糖尿病并发症但具有心血管危险因素的2型糖尿病患者，应采取降糖、降压、调脂综合治疗。
（3）三级预防策略
糖尿病病程较长、老年、已有心血管疾病的2型糖尿病患者，继续采取长期可持续的降糖、降压、调脂、应用阿司匹林治疗等综合措施，以降低心血管疾病及微血管并发症反复发生和死亡的风险。对已出现严重的糖尿病并发者，转至专科治疗。
◆经费保障
（1）糖尿病患者健康管理
依据《国家基本公共卫生服务项目》，基层医疗卫生机构对确诊的所有糖尿病患者进行登记管理，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访服务，以及1次较全面的健康检查，对高危人群每年至少测量1次空腹血糖，并指导其生活方式。费用由国家基本公共卫生服务项目支付，个人不承担。
依据《甘肃省建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策”健康帮扶指导方案的通知》（甘卫发〔2018〕98号），建档立卡贫困人口签订的初级服务包或中级服务包费用由城乡居民基本医保资金和国家基本公共卫生服务项目资金各承担50%，不足部分由当地政府统筹安排解决，有条件的地方可根据情况适当增加签约服务费补助标准。签约服务团队上门服务的诊疗费已包含在服务包内，不得向签约对象再次收取诊疗费。
（2）门诊费用
依据《甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种》（甘医改办发〔2017〕8号）和《关于印发甘肃省建档立卡贫困人口慢性病管理办法的通知》（甘卫发〔2018〕208号），将所有糖尿病伴并发症纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿范围的Ⅲ类疾病。建档立卡贫困人口糖尿病患者在办理慢特病门诊补偿手续时，仅需出具二级定点医疗机构两名中级以上（含中级）职称医师做出的并由该定点医疗机构盖章确认的门诊慢特病诊断书，并报医疗保险经办机构审核备案后纳入信息系统。对病情较稳定、依从性较好的建档立卡贫困糖尿病患者，可由签约医生根据上级医院医嘱开具延伸处方和长处方，视复诊需要，一次性可开具2个月的配药量。
（3）住院费用
依据《关于印发甘肃省城乡居民大病保险工作实施方案（2018版）的通知》（甘政办发〔2018〕72号），全省参保的糖尿病患者住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后，城乡参保患者个人自负合规医疗费用超过5000元（不含5000元）的部分和建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员患者个人自负合规医疗费用超过2000元（不含2000元）的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销；通过大病保险补偿，保障建档立卡贫困人口糖尿病患者的实际补偿比不低于85%。
依据《甘肃省人民政府办公厅关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保障政策的通知》（甘政办发〔2018〕73号），实施医疗救助兜底保障政策，使建档立卡贫困人口糖尿病患者年度个人自负合规费用累计不超过3000元。
依据《关于做好“先诊疗后付费”、“一站式”即时结报及控制医疗费用不合理增长的通知》（甘卫体改函〔2018〕227号），对建档立卡贫困人口糖尿病患者实行“先诊疗后付费”，入院时不收取押金；对全省城乡参保居民在定点医疗机构就诊实行“一站式”即时结报服务。
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