《甘肃省糖尿病防治实施方案（2018版）》 空腹血糖5.6应接受葡萄糖耐量检测
□兰州日报全媒体记者刘晓芳整理
《甘肃省糖尿病防治实施方案（2018版）》于近日出台，以探索创新糖尿病等重大慢性疾病防治模式，提升糖尿病监测管理信息化、疾病诊疗规范化、质量控制标准化和市县级考核督导制度化，减缓甘肃省糖尿病患者快速增长趋势，减少或延缓并发症的发生，降低病死率，提高生活质量，全力推进落实全省健康扶贫先锋行动的总体部署，提高群众健康意识。
该方案制定的核心是可操作性，同时兼顾管理效果的可追踪、可考核，提供医务人员可掌握的简单实用的治疗方案。适用于全省各级医疗卫生机构医务人员，管理对象涵盖辖区内≥35岁的成年糖尿病患者。主要内容包括糖尿病的预防、诊断方法、治疗方案及管理的基本要求。
◆糖尿病患者的筛查
1.发现渠道
（1）机会性筛查：基层医生在各种临床诊疗过程中，通过检测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。一旦发现空腹血糖大于等于5.6mmo／L（毫摩尔每升），应建议其进行OGTT（葡萄糖耐量）检测。
（2）高危人群筛查：根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查。
（3）健康档案：通过以往建立的人群健康档案、基线调查，或者糖尿病筛查时的血糖检测结果发现糖尿病患者。
（4）健康体检：通过定期或不定期的从业人员健康体检、单位组织健康检查，检出糖尿病患者。
（5）主动检测：通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测血糖，发现糖尿病患者。
（6）收集辖区内已确诊患者的信息：利用家庭访视等机会，收集乡镇和社区卫生服务机构以外医疗机构确诊的糖尿病患者。
2.筛查确诊方法
对随机血糖、空腹血糖检测发现的血糖异常者，需根据诊断的标准方法进一步确诊。
3.登记
对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者及糖调节受损者，要登记基本信息、糖尿病患病一般信息、目前并发症或合并症情况、最近一次检查结果、近期治疗情况等。
4.患者临床检查内容和频次
基层医疗卫生机构在对糖尿病患者的诊疗过程应当按照《糖尿病分级诊疗服务技术方案》开展临床检查。
◆糖尿病的诊断与评估
1.诊断标准
目前国际通用的诊断标准和分类是WHO（世界卫生组织）(1999年)标准。
2.糖尿病分型
采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分4大类，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病(GDM)。其中2型糖尿病是临床最常见类型。
◆糖尿病的治疗
1.1型糖尿病
（1）1型糖尿病胰岛素治疗原则
外源性胰岛素替代治疗，基础加餐时胰岛素治疗是1型糖尿病首选胰岛素治疗方案；尽可能避免低血糖的发生；治疗方案应个体化。基础加餐时胰岛素替代治疗方法包括每日多次胰岛素注射和持续皮下胰岛素输注；合并有并发症或其他疾病转上级医院治疗。
（2）1型糖尿病胰岛素治疗方案
多次胰岛素注射：基础胰岛素可通过中效胰岛素、长效胰岛素或长效胰岛素类似物给予，餐时胰岛素可通过短效胰岛素、或速效胰岛素类似物给予。与中效胰岛素相比，长效胰岛素类似物空腹血糖控制更好，夜间低血糖发生风险更低。
持续皮下胰岛素输注胰岛素泵治疗：可用短效胰岛素或速效胰岛素类似物进行基础和餐时泵入。速效胰岛素类似物吸收快、起效迅速，更具优势；中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物及预混胰岛素不能用于持续皮下胰岛素输注胰岛素泵治疗；速效胰岛素类似物吸收快、起效迅速，在持续皮下胰岛素输注中更具优势;胰岛素泵使用适应于多次胰岛素注射方案血糖控制不理想者；频发低血糖和/或发生无症状低血糖者；妊娠糖尿病患者。
2.2型糖尿病
（1）2型糖尿病治疗原则
遵循综合管理的原则，包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等措施。降糖治疗包括控制饮食、合理运动、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。
（2）2型糖尿病降糖药物的选择
二甲双胍：是2型糖尿病患者的基础用药，如无禁忌证应全程治疗。
胰岛素促泌剂：包括磺脲类和格列奈类药物。主要不良反应：低血糖和体重增加。禁忌证：1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮症酸中毒、感染、外伤、重大手术、严重肝肾功能不全、对该药物过敏等。
α-糖苷酶抑制剂：主要不良反应：胃肠道反应如腹胀、排气等。禁忌证：有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱，肠道疾病如疝气、肠梗阻和肠溃疡患者及对该类药物过敏者等。
胰岛素：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应尽早（3个月）开始胰岛素治疗。推荐采用人胰岛素；费用许可时，可用胰岛素类似物；尽量不用动物胰岛素。2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1至2次胰岛素。
（3）药物治疗方案
生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿始终。若单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗。原则如下：2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可进行二联治疗。
三联治疗：上述不同机制的降糖药物可以三种药物联合使用。如三联治疗血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。
（4）综合干预管理
2型糖尿病患者除降糖治疗外，还应综合控制血压、血脂和抗血小板治疗。
降压治疗：糖尿病合并高血压者降压目标为应低于130/80mmHg（毫米汞柱）；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者可采取相对宽松的降压目标值。首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），次选钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂。
抗血小板治疗：阿司匹林用于心血管疾病的二级预防/一级预防凡有适应症者，都应该开始和维持阿司匹林治疗。
3.糖尿病急性并发症的识别与处理
（1）低血糖
低血糖识别：如糖尿病患者出现心悸、焦虑、出汗等或神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷时应考虑低血糖的可能。
诊断标准：糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。
处理：意识清楚者给予口服15克至20克糖类食品（葡萄糖为佳）；意识障碍者给予50%葡萄糖液20至40毫升静脉注射。每15分钟监测血糖。如血糖仍≤3.9mmol/L，再给予15克至20克葡萄糖口服或50%葡萄糖液20至40毫升静脉注射；如血糖≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60毫升静脉注射。如低血糖仍未纠正，给予静脉注射5%或10%葡萄糖，并在监护下及时转诊上级医院。
（2）高血糖危象处理
高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗综合征（HHS）。临床上糖尿病患者如出现原因不明的恶心呕吐、腹痛、酸中毒、脱水、休克、神志改变、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，且血糖≥16.7mmol/L，应考虑高血糖危象，尽快转诊上级医院。转诊前推荐建立静脉通道，给予静脉生理盐水补液治疗。
4.糖尿病慢性并发症检查
（1）糖尿病肾脏病变
筛查：所有2型糖尿病患者每年至少进行一次肾脏病变筛查，包括尿常规、尿微量白蛋白和血肌酐（计算eGFR）测定。
（2）糖尿病足病
筛查:足外观检查（足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化）；周围神经评估（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）；周围血管评估（足背动脉搏动）。
处理:基层医师应教育患者及其家属进行足的保护；穿着合适的鞋袜；去除和纠正容易引起溃疡的因素。
（3）糖尿病视网膜病变
初筛:2型糖尿病患者应在明确诊断后进行首次散瞳后的眼底筛查。而1型糖尿病患者，在诊断后5年内进行筛查。
随访:无糖尿病视网膜病变患者推荐每1至2年进行一次检查；轻度非增殖期视网膜病变患者每年1次，中度非增殖期病变患者每3至6个月1次；重度非增殖期病变患者每3个月1次。
5.中医药治疗
糖尿病中医认为主要在于阴津亏损，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标，故治疗以清热润燥、养阴生津为基本原则，在有并发症时，针对具体病情，合理选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。可选用消渴方、玉女煎、七味白术散、六味地黄丸、金贵肾气丸等方剂加减治疗。
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