医改重头戏来了 甘肃省全面推开公立医院综合改革解读

本报记者宜秀萍实习生姜斯佳

公立医院是医疗服务体系的主体，是解决群众看病就医的主战场。与之相对应，公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革的“重头戏”和难啃的“硬骨头”，也是决定医改成败的关键。8月24日，省政府新闻办召开新闻发布会，宣布从8月26日零时起，省级15家公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外），实行零差率销售，新的医疗服务价格也同步实施，8月底前，甘肃省11个非国家公立医院改革试点市州也将全部取消药品加成。至此，甘肃省公立医疗机构将彻底告别“以药补医”的时代，医改重头戏全面唱响。

患者负担总体不增加

公立医院综合改革全面推开后，患者就医负担会增加吗？这是公众最关心的问题。当天的新闻发布会上，省卫计委、省发改委有关负责人对此均给出了明确的答案：改革后，患者负担总体不会增加。

据介绍，实行药品加成是计划经济时期国家为弥补政府投入不足等出台的政策，即允许公立医院在药品进价基础上加价销售。在医疗卫生事业发展过程中，该政策曾经发挥了积极作用，但随着形势的发展变化，医疗机构趋利行为显现，成为看病贵的原因之一。取消药品加成，破除以药补医机制是扭转公立医院逐利行为的突破口，也是公立医院综合改革必须解决的首要问题。

“全部取消药品加成，核心是破除‘以药补医\’的传统机制，医疗服务价格改革是关键环节。”省发改委副主任陈波解释，调整后的《甘肃省省级医疗服务项目价格（2017版）》医疗服务项目由原来的1万余项减少到8408项，分为三类项目管理。第一类为基本医疗服务项目共计8014项；第二类为市场调节价的医疗服务项目共计390项；第三类为特需医疗服务项目共计4项。

此次调整针对的主要是第一类基本医疗服务项目，其中提高了诊疗、护理、手术（5090项）、治疗等项目价格共计6113项，降低了检查、检验共计1231项服务项目价格，对长期病患者的康复类、神经类、血液透析等670项服务项目未进行调整。调整后，大型仪器检查价格平均降低8.3%；检验平均降低19.7%；护理平均增长89.9%；手术按级别平均增长43.8%（除麻醉、辅助操作部分）；治疗平均增长19.8%。

陈波介绍，为验证价格改革方案的合理性，省发改委抽取了省管医疗机构前20个病种700份病历进行病种费用测算，调整后病人住院费用整体有所下降，公立医院次均住院费用水平相对稳定，未增加患者负担。

“医疗服务价格调整、医保支付衔接、财政适度补偿、医院运行机制转换等改革将同步实施，无缝对接，确保群众负担总体不增加。”省医改办主任、省卫计委主任郭玉芬表示，通过病历验证、带量测算、医保资金承受能力测算，全省医疗费用总量保持基本稳定，患者总体费用负担有所减轻。但就每一位患者而言，由于医疗服务项目价格调整按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，降低了大型医用设备检查治疗和检验等价格，增加了住院、护理、手术、中医等体现医务人员劳务价值的项目价格，每位患者因病种与个体存在差异，会有不同影响。如内科住院病人，因药品费用占比较高，此次调整后个人看病费用会有所下降；而外科病人因手术、护理等服务项目此次调整上涨，看病费用就会有所增加。

医疗机构补偿到位

取消药品加成后，补偿能否到位是公立医院改革顺利推进的重要保障，根据甘肃省医改方案，公立医院取消药品加成（中药饮片除外）减少的收入，将通过价格补偿75%、财政补偿15%、医疗机构自我消化10%三个渠道进行补偿，最终实现公立医院补偿由药品加成、服务收入、财政补助三个渠道向服务收入、财政补助两个渠道转变。

陈波介绍，甘肃省医疗服务项目价格改革借鉴了其他省份的成功经验，全面收集省管医院近3年的基础数据进行分析和测算，做到了一院一审核、一院一测算、一院一调整。这次医疗服务项目价格调整，增加住院诊查、护理、手术、中医等体现医务人员劳务价值的项目价格，目的在于激发医护人员不断提高医疗服务水平；降低大型医用设备检查治疗和检验等价格，目的在于抑制医疗机构过度检查，减轻患者负担。省发改委筛选了9家数据较为准确的省级医疗机构进行带量测算，用2017版项目价格测算结果和实际发生额进行比对，每个医疗机构都能够补偿到位。

“取消加成减少的合理收入，医院自身要消化10%左右，这主要通过加强医院精细化管理，强化成本核算与控制，提高公立医院管理水平来实现。”郭玉芬表示，2015年起，甘肃省69个县（市辖区除外）133家县级公立医院已全面推开综合改革，庆阳、白银、酒泉作为国家城市公立医院综合改革试点城市，有序推进各项改革工作。几年来，各试点城市和县级公立医院在改革中积极探索，分级诊疗制度、城乡居民基本医保制度整合、医保支付方式改革和药品采购“两票制”稳步推进，医疗联合体建设试点工作逐步扩大，公立医院的工作条件、设备更新、人才队伍建设等方面有了很大改善，改革取得了阶段性成效。此次在省、市层面全面推开公立医院综合改革，之前推行的分级诊疗、医疗联合体建设、家庭医生签约服务、医保支付方式改革和药品采购“两票制”等医改政策，都将为取消药品零差率政策的顺利实施提供政策保障。

医保基金可承受

公立医院综合改革全面推开后，医保基金能否承受是改革能否成功的根本保障。陈波介绍，通过抽取2016年省直和兰州市参保人员在9家省级医疗机构的全部住院结算信息，依照甘肃省省级医疗机构医疗服务项目价格（2017版）（测试版）等文件要求和标准，对全部住院结算信息按照全部取消药品加成、执行新的医疗服务价格标准重新进行测算和对比分析，合理推测医保基金实际支出和支撑能力变化情况。测算结果显示，总体上，取消药品加成，调整医疗服务价格后，医保基金支出略有增加，增幅为0.48%，但仍处于医保基金可承受的范围内。调整后的医疗服务项目，按规定纳入医保支付报销范围，确保总体上群众费用负担不会增加，但具体到某个服务项目或某项治疗手段会有所不同。

郭玉芬表示，公立医院综合改革推开后，医改相关部门将采取相应的措施，加强监测和监管，严格将住院患者自付费用控制在30%以内，其中：不合规费用比例省级定点医疗机构控制在10%以内，其他公立医院控制在5%以内。此外，省卫计委继续落实医疗机构“八八排队”等行业监管制度，推行医疗行为“千分制”管理，强化问责机制，强化相关指标控制情况。同时，加强医疗质量管理，优化医疗服务行为，通过实施临床路径、处方点评等措施促进医院和医务人员合理诊疗。

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