城镇职工基本医疗保险政策
一、什么是基本医疗保险制度?
答:基本医疗保险制度是指用人单位、个人、集体组织和政府等,按照国家规定缴纳(筹措)资金,形成医疗保险基金,在参保人因患病而就医诊疗时,由医疗保险基金支付其符合规定的医疗费用,从而化解和减少参保人因患病引起的经济风险的社会保险制度。
二、城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围是什么?
答:《社会保险法》第二十三条中规定,“职工应当参加职工基本医疗保险”“无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险”。按照此项法律规定,城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员,城镇个体经济组织业主及其从业人员,灵活就业人员都要参加职工基本医疗保险,由单位和个人按规定缴纳医疗保险费。
三、新成立单位或单位新增人员如何办理参保手续?
答:新单位正式成立30日内以及新增人员调入单位30日内应当由单位经办员到医疗保险经办机构办理参保手续,缴纳医疗保险费后办理相关证件。自办理手续当月起开始参保缴费,次月享受医疗保险待遇。
四、城镇灵活就业人员具体指哪些人员?
答:指本市境内城镇自由职业者、个体经济组织业主及其从业人员、单位失业人员、到大、中专学校就读的职工、外出从事劳务或进修的职工、在各级经批准的公共职业介绍服务机构、人事代理机构委托存档的人员以及与用人单位解除劳动关系且在公共职业介绍服务机构或基层劳动保障服务机构托管档案的各类企事业单位职工和退休人员。
五、城镇职工医疗保险缴费标准是什么?
答:根据《定西市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》(定政发[2018]16号)文件规定(下同),职工参加医疗保险由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费。职工基本医疗保险单位缴费比例为6%,在职个人缴费比例为2%,退休人员个人不缴费；灵活就业人员个人缴费比例为4%或8%；个体经济组织按3%或6%的比例缴纳,其从业人员个人按1%或2%的比例缴纳。
六、城镇职工基本医疗保险个人账户如何划拨?
职工按当年缴费工资的3.6%划拨；退休人员按发放的退休费或养老金的2%划拨。按8%缴费的灵活就业人员享受城镇职工基本医疗保险待遇,退休后按2%划转个人账户；按4%缴费的灵活就业人员不建立个人账户。在本办法实施前按4%缴纳医疗保险费的灵活就业人员,选择8%缴费的补齐相应的医疗保险费后,在补缴医保费的下月按规定一次性补划补费期间的个人账户资金,之后按规定正常划转。
七、职工医疗保险个人账户怎样使用?支付范围是哪些?
医疗保险个人账户资金主要用来支付门诊医疗费用和到定点药店购药的费用,以及其他应由个人承担的医疗费用,个人账户的本金和利息为个人所有,专用于基本医疗保险,可以结转使用和继承。
八、什么是起付标准?
答:统筹基金的起付标准,就是通常所说的统筹基金给付的“门槛费”,指统筹基金支付参保职工医疗费用之前,职工个人需先用个人账户或现金支付一定数额的医疗费用之后,统筹基金才开始按比例给予报销。
九、定西市城镇职工基本医疗保险住院费用起付标准、报销比例和最高封顶线是如何设置的?
医院级别起付线个人自付比例%报销比例%床位费(元/日/人)最高支付限额(万元/年)
一级以下医院3001090107
二级医院600128815
三级医院1000158520
转市外就医1500208020
十、参保人员因病到定点医疗机构就医时需注意什么?
答:参保人员因病到定点医疗机构就医时,须持职工医疗保险有效证件就诊(接诊医生要验看患者与所持证件是否相符,对不符者不得按医保病人对待)。检查治疗用药单须经定点医疗机构医保科或医保专管员审核后,刷卡、取药或进行检查治疗。
十一、参保人员住院治疗时如何办理相关手续?
答:参保人员因病需住院治疗时由接诊医生开具的住院证明,定点医疗机构医保科审核、登记后,方可住院治疗。参保人员因病情需要转往市外医院诊治的,须经市内二级及以上医院出具转院审批表,医院医保科审核登记,并经参保医疗保险经办机构审核同意,转市外定点医疗机构就诊。
出院后提供以下材料到参保社保部门办理费用报销手续:1.出院证明；2.住院费用结算发票；3.住院费用明细清单；4.住院病历或住院病程记录；5.社会保障卡或身份证和个人银行卡。
十二、定西市目前列入城镇基本医疗保险特殊疾病的有哪些病种?
以下20类病种:慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析,恶性肿瘤(含白血病),器官移植抗排异治疗,慢性肾功能衰竭非透析阶段,血友病,重型系统性红斑狼疮,慢性再生障碍性贫血,苯丙酮尿症(18岁以下),精神分裂症,慢性活动性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗、肝硬化(失代偿期)),心脏瓣膜置换抗凝治疗,急性心肌梗塞介入治疗术后,强直性脊柱炎,原发性高血压病(Ⅱ级以上),脑梗塞、脑出血恢复期,类风湿性关节炎,糖尿病伴并发症,癫痫,支气管哮喘,重症帕金森氏病。
十三、什么是职工大额医疗保险?
职工大额医疗保险是在参加基本医疗保险的基础上,由用人单位和职工共同缴纳,用人单位每人每年缴纳60元,职工每人每年缴纳120元,由用人单位代扣后于当年一次性缴清,灵活就业人员每人每年缴纳180元。用于参保职工在一个统筹年度内住院费用和特殊门诊费用累计报销支付超过基本医疗保险最高支付限额最大值以上的部分。符合“三个目录”范围的大额医疗费用,在大额医疗保险基金中按85%补助,年最高补助限额为60万元。
十四、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员发生的药费如何报销?
答:异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员,可向参保地社会保险经办机构申请办理城镇职工医疗保险异地备案手续,在居住地所发生的住院费用按规定享受异地安置人员城镇职工医疗保险待遇。转诊外市治疗人员所发生的住院费用,执行转外治疗的相关政策。
十五、基本医疗保险不予支付的医疗费用有哪些?
1.在非定点医疗机构就诊以及在非定点零售药店购药的；
2.超过物价部门规定医疗收费标准的；
3.自杀、自残的(精神病除外)；
4.斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；
5.工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；
6.出国、出境就医的；
7.各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的；
8.突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；
9.按有关规定不予支付的其他情形。
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