一例胰腺癌根治术背后的抉择
最近,德阳市人民医院院长、胰腺外科专家麦刚教授带领团队成功为一例晚期胰腺癌患者进行了根治手术。术前多学科协作讨论制订方案、采用动脉优先入路、实施血管切除及重建，让几乎已失去根治手术机会的这名患病老人又有了新的希望，并于术后第10天恢复出院。
第一次抉择：切还是不切
67岁的王大爷入院前10天进食后反复呕吐，解黑便。入院后检查发现，胰腺钩突有巨大肿瘤，已侵犯到邻近的肠系膜上静脉。这样的情况，要做到根治性切除，不但对手术操作要求高，而且风险大。
术前，胰腺癌多学科协作团队就这个病例的可切除性进行了详细讨论。
从病情来看，王大爷迫切需要接受手术治疗；但如果开腹后发现肿瘤侵犯周围重要血管和组织，而常规手术途径不能进行根治性切除，那反复便血的问题仍然不能解决。
经过与影像专业同事的讨论，并对患者的肿瘤影像图像进行三维重建，团队对肿瘤周围的解剖情况有了初步的了解，从而制订了可切除的根治性方案。对术中及术后可能出现的意外情况制订预案并一一推演后，团队与家属进行了充分沟通，决定为王大爷实施手术。
第二次抉择：姑息性切除还是根治方案
术前，团队精心为王大爷进行了充分的胃肠减压、胃肠外营养支持等准备。4月1日，王大爷怀着期待和信心把自己托付给手术团队，这台已在主刀医生心中预演过很多次的手术按计划开始了。
术中，主刀的麦刚教授按解剖结构层层分开胰腺周围的脏器和组织，清楚地暴露出肿瘤，发现胰腺钩突肿瘤不但巨大，而且与周围组织关系紧密，不光包裹住肠系膜上静脉，侵犯横结肠的动脉分支，还部分包绕肠系膜上动脉右侧壁，累及后方的下腔静脉右侧壁。
切？还是不切？肠系膜上静脉血管切除后如何保持功能？是用自体血管还是人工血管代替？严峻的问题再一次摆在团队面前。
术中情况比之前预估的还要复杂，好在术前多学科协作讨论时对血管重建有了初步预案。经过再次与王大爷的家人进行沟通，团队最后果断决定仍按原手术方案进行——完整切除受侵犯的肠系膜上静脉、下腔静脉右侧壁在内的全胰腺钩突，最大程度剥除肠系膜上动脉右侧壁及腹腔干的肿瘤组织。
第三次抉择：换静脉、剥除裸露动脉
手术的难度超出了预期，即便对“身经百战”的麦刚教授来说，也犹如在脆弱的瓷器上精雕细刻，既要大胆心细，更需胸有成竹，还要对可能遇到的各种突发情况应对有方。时间一分一秒过去，关键时刻，麦刚教授甚至屏住呼吸，沉稳地解剖分离组织，终于成功地将肿瘤及被侵犯的肠系膜上静脉及下腔静脉整块切除。
为了防止后期可能发生的区域性门脉高压等并发症，手术中保留了脾静脉。市医院心胸外科主任孙小康用人工血管代替切下的部分，完成肠系膜上静脉-门静脉吻合。随后，麦刚教授又仔细对整个消化道进行重建，保持基本功能，防止胰液、胆汁外漏。整个手术历时6小时，由于操作娴熟，患者出血仅在300ml左右。
在该院肝胆胰外科主任刘山的精心安排下，患者术后恢复顺利，没有出现出血、胰漏、胆漏、感染等任何并发症，复查也没有发现之前担心的各种并发症发生。
由于技术限制和风险巨大，胰头癌患者如侵犯肠系膜血管，医生及家属往往会放弃手术。在王大爷治疗过程中，术前MDT团队制定周密的方案和防范预案、术中精湛的技术操作、术后精细的围手术期处理加上患方充分的信任和理解，是其顺利恢复的保障。手术的成功不仅标志着该院在胰腺癌的可切除率和规范化治疗上又迈上了一个新台阶，更是外科医生机敏果敢、团队协作、勇于担当、心系患者的医学人文精神的真实写照。
石依璇
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