专项整治医保诈骗 追缴2.3亿元 4月9日至9月底,公安机关共打掉251个犯罪团伙破获1246起案件
公安部10月8日召开新闻发布会介绍,今年4月9日,公安部会同国家医保局、国家卫健委等部门联合部署开展依法打击欺诈骗保专项整治行动,截至9月底,共打掉犯罪团伙251个,抓获犯罪嫌疑人3819名,破获诈骗医保基金案件1246起,追缴医保基金2.3亿元。记者了解到,自专项整治行动开展以来,公安机关紧紧围绕医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等重点诈骗医保基金犯罪行为,成功侦破涉案犯罪嫌疑人47名、已申领医保基金1073万余元的四川达州“3·01”诈骗医保基金案,以及涉案犯罪嫌疑人23名、涉案金额1600余万元的河北廊坊“12·20”诈骗医保基金案等一批重大影响案件。
医院院长带头骗保,介绍一个病人提成三百元
四川达州“3·01”诈骗医保基金案是一起民营医院诈骗医保基金的典型案例。
今年初,四川省达州市公安机关根据纪监委移交线索,成功打掉以宣汉县民泰医院为幌子的诈骗医保基金犯罪团伙,抓获包括医院院长在内的犯罪嫌疑人47名,冻结涉案资金140余万元,缴获一大批虚假病例、会计账本等涉案物品,涉案金额高达1100万元。
经查,宣汉县民泰医院已向医保局申领医保基金1073万余元。宣汉县民泰医院自2018年5月被纳入医保定点医疗机构后,以宣汉县民泰医院院长王某才为首的犯罪团伙,便以该医院为掩护,开始有组织地实施诈骗医保基金的违法犯罪活动。
据四川省公安厅刑侦局副局长李一南介绍,该诈骗团伙组织紧密、分工明确,为骗取医保基金非法牟利,医院内部全流程造假,市场部以硬性指标拉病人找资源,医院职工每介绍一个病人提成300元；医生办虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位；检验科修改病人检查系数指标,从而达到骗取病人办理住院的目的；护理部编造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、销毁多开药品、耗材；院办按照申报要求负责医保病历整理,申报国家医保资金,诈骗所得医保基金除用于支付医院日常运行成本外,全部用于股东分红、市场部提成。
据了解,该院先后收治来自四川、安徽、河南、重庆、贵州等5省市医保住院病人5059人次,王某才等人通过虚构165人挂名住院228次,仅这一项就骗取医保资金近百万元。
在这一案件中,假病情、假住院、假病历、假检查项目、假化验数据、假护理记录、假执行医嘱、假开药、假治疗,“这一系列的诈骗手段触目惊心,严重侵害病人合法权益、严重危害国家医疗保障基金安全,严重损害社会公序良俗。”李一南向记者表示。
药贩子蹲守医院旁,收购医保药品转卖牟利
非法经营医保回收药品是欺诈骗保的另一类重点犯罪行为。由于医保回收药品的收购价格和转卖价格之间存在较大获利空间,一些不法分子在利益驱使下,采取多种手法,从事非法经营医保回收药品犯罪活动。
上海市公安局食药环侦总队负责人喻檬向记者介绍了上海市公安机关侦办的一起非法经营医保药品案件情况。
2021年1月,通过与上海医保部门建立的有效行刑衔接机制,上海市公安局接到市医保局移送线索,有多个医保账户存在异常行为,不符合正常用药需求。经初步调查,发现上述部分账户的实际使用者并非参保人员本人,疑似不法人员利用他人医保卡骗开医保药品,其背后极有可能存在多个非法骗开、收购医保药品后转卖牟利的犯罪团伙。
专案组充分运用大数据分析手段,及时研判、锁定了存在支付异常、涉嫌有偿出借医保卡虚开药品的200余个高风险医保账户,并进一步落地查明使用上述医保卡、虚构病情骗开医保药品的“药贩子”100余人,以及与非法经营团伙勾结的2家民营门诊部。在此基础上,专案组在医保部门协助下,于今年4月、6月先后2次开展集中收网行动,成功侦破该系列案件。
经查,2020年初以来,为牟取非法利益,池某等犯罪团伙组织人员定期蹲守在上海市多家医院门口,以药价3至5成的价格向就诊人员收购医保药品,或收购他人医保卡到医院、药店等医保定点单位冒名使用骗开药品,积少成多获取大量药品货源。随后,在无药品经营资质的情况下,犯罪嫌疑人通过社交软件对外招揽经销商,以药价6成左右的价格对外销售牟利。为牟取更大利益,池某等人与本地民营门诊部相互勾结,以虚开药品购买单据、骗开高价中药材等方式,在医院空刷医保卡直接骗取医保基金,并将骗开的药品销售牟利。
据喻檬介绍,在该系列案件的侦办过程中,共立案侦查刑事案件23起,成功捣毁犯罪团伙17个,查处涉案民营门诊部2家,抓获犯罪嫌疑人150余名,其中包括民营门诊部医生、工作人员45名,查获110余种医保药品共计3.8万余盒以及医保卡130余张,涉案金额最低约10万元、最高达300余万元。
团队组织开药卖药大多销往农村药店
公安部刑事侦查局二级巡视员王永明介绍的江苏镇江破获的部督“12·01”跨省诈骗医保基金案,是另一起医保诈骗大案。
据了解,该案斩断涉及开药人、药贩、药店工作人员、参保人员的犯罪链条,打掉20余个医保诈骗团伙,抓获犯罪嫌疑人180余名,扣押涉案资金266万元、房产7套,收缴涉案药品3万余盒、价值200余万元,合计扣押冻结2000余万元。
2020年7月,镇江市医保局常态巡查中发现,个别参保人员存在账户使用异常情况,遂将该线索移交警方。警方排查,发现全市有300余人次门诊开药存在有病多开、无病虚开情况。
掌握犯罪事实后,公安机关组织开展了收网行动。去年12月,4名犯罪嫌疑人交易时被当场抓获,查获价值8万余元的药品。据犯罪嫌疑人交代,其在微信群中得知上家需要何种药品,由其下线的数十个开药人持医保卡前往不同医院挂号开药,或根据近期市场需求判断向开药人收购药品。
考虑到此类现象绝非个例,镇江市公安局会同镇江市医保局成立“12·01”专案组开展侦查,发现一个涉及苏、皖、鲁、豫等11省市的黑色骗保产业链。该产业链由开药人、药贩、中间商、药店4个环节相关人员组成,涉及20余个医保诈骗团伙。
在这个链条中,中间商将收到的药品重新打包,发往全国各地的149家药店,结算则选用无卡存款的方式,有时候一天就有逾万元的利润。
该案中,药贩子组织开药人从门诊多开、虚开药品,收购后低价转卖中间商,中间商再以低于市场价的价格卖给药店,层层倒卖、牟取暴利,造成医保基金重大损失,而分销的药店多在农村地区。大部分开药人为五六十岁的退休人员,大多有基础疾病。
针对此类犯罪特点,公安部部署全国公安机关深入开展“昆仑”行动,实施“全要素、全环节、全链条”依法打击,集中侦破了一批大要案件。本报综合报道
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