达州上线国家医保信息平台 医保政策经办流程解读（二）
2021年11月3日达州上线国家医保信息平台后，对部分医保政策和业务经办流程作了相应调整。同时，因新系统调试，个别医保业务暂时无法线上办理。近日，市医保局就参保群众关心的参保缴费、待遇支付、异地就医、医疗救助、门诊特殊疾病和其他常见问题进行了归纳整理，供各参保人了解。
医疗救助
问：门诊和住院医疗救助的对象有哪些？
答：医疗救助实行属地管理，救助对象为具有达州市户籍的以下人员：
特困人员（含孤儿和事实无人抚养儿童）、低保对象、防止返贫监测对象、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的人员。
问：门诊救助如何规定？
答：对特困人员在定点医药机构发生的合规门诊医疗费用部分予以救助，一个自然年度救助限额360元。
问：住院救助如何规定？
答：救助对象因住院和二类门诊特殊疾病在定点医药机构发生的合规医疗费用（二类门特疾病救助参照住院救助实施），扣除基本医保、大病保险和其他补充医疗保险、商业保险报销后的部分，纳入住院救助范围。
对特困人员个人负担的合规医疗费用给予全额救助；对低保对象按70%予以救助；对防止返贫监测对象按65%予以救助。一个自然年度救助限额为20000元。
对依申请救助对象个人负担的合规费用，年度累计超过6000元部分按50%予以救助，一个自然年度救助限额为10000元。
问：倾斜救助如何规定？
答：救助对象经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后，个人负担合规医疗费用仍然超过达州市防止返贫监测范围（以每年乡村振兴部门公布的标准为准，2021年为6000元）的部分，按50%予以倾斜救助，一个自然年度救助限额10000元。确需到市外就诊的救助对象，应按规定履行备案手续，且在省域内就医，可享受倾斜救助待遇。
门诊特殊疾病
问：新系统上线后，职工医保和居民医保门诊特殊疾病病种有哪些调整？
答：新系统上线后，统一了职工医保和居民医保门诊特殊疾病病种范围，其中第一类27种，第二类20种。第一类为：甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症，癫痫，精神病（第二类所含6种重性精神病除外），类风湿性关节炎，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，脑瘫，高血压病（Ⅱ、Ⅲ级），肺源性心脏病，高血压性心脏病，冠状动脉性心脏病，风湿性心脏病，扩张性心肌病，慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，脑血管意外后遗症，重症肌无力，帕金森病，慢性肝炎（慢性丙性肝炎除外），冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗，结核病，冠心病支架或搭桥术后，肝硬化失代偿期，再生障碍性贫血，肾病综合症，地中海性贫血。
第二类为：恶性肿瘤，白血病，红斑狼疮，器官或骨髓移植术后抗排斥治疗，血友病，精神分裂症，分裂情感障碍，偏执性精神病，双相（情感）障碍，癫痫所致精神障碍，精神发育迟滞，慢性丙性肝炎，脊髓空洞症，脊髓蛛网膜粘连，结核性脑膜炎，交通性脑积水，慢性肾功能衰竭，肝豆状核变性，普拉德-威利综合征，原发性生长激素缺乏症。
问：新系统上线后，第一类门诊特殊疾病年度最高支付限额是多少？
答：甲状腺功能亢进症：1500元（职工医保）；800元（居民医保）。
甲状腺功能减退症：1500元（职工医保）；800元（居民医保）。
癫痫：1500元（职工医保）；1300元（居民医保）。
精神病（第二类所含6种重型精神病除外）：2500元（职工医保）；1300元（居民医保）。
类风湿性关节炎：2500元（职工医保）；1300元（居民医保）。
支气管哮喘：2500元（职工医保）；1300元（居民医保）。
血小板减少性紫癜：2500元（职工医保）；1300元（居民医保）。
脑瘫：2500元（职工医保）；1300元（居民医保）。
高血压病（Ⅱ、Ⅲ级）：3000元（职工医保）；1000元（居民医保）。
肺源性心脏病：3500元（职工医保）；1300元（居民医保）。
高血压性心脏病：3500元（职工医保）；1300元（居民医保）。
冠状动脉性心脏病：3500元（职工医保）；1300元（居民医保）。
风湿性心脏病：3500元（职工医保）；1300元（居民医保）。
扩张性心肌病：3500元（职工医保）；1300元（居民医保）。
慢性阻塞性肺疾病：3500元（职工医保）；1300元（居民医保）。
糖尿病：4000元（职工医保）；1000元（居民医保）。
脑血管意外后遗症：4000元（职工医保）；1300元（居民医保）。
重症肌无力：4000元（职工医保）；1300元（居民医保）。
帕金森病：4500元（职工医保）；1300元（居民医保）。
慢性肝炎（慢性丙性肝炎除外）：5000元（职工医保）；1300元（居民医保）。
冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗：5000元（职工医保）；1300元（居民医保）。
结核病：5000元（职工医保）；1300元（居民医保）。
冠心病支架或搭桥术后：5000元（职工医保）；1300元（居民医保）。
肝硬化失代偿期：5500元（职工医保）；1300元（居民医保）。
再生障碍性贫血：6000元（职工医保）；1300元（居民医保）。
肾病综合症：6000元（职工医保）；1300元（居民医保）。
地中海性贫血：6000元（职工医保）；1300元（居民医保）。
问：新系统上线后，门诊特殊疾病报销政策是什么？
答：第一类门诊特殊疾病人员，在一个医保统筹年度内发生治疗该类疾病的门诊医药费用，符合医保支付范围的部分，由统筹基金支付，职工医保为70%，居民医保为60%。
第二类门诊特殊疾病人员发生的门诊医疗费用，符合医保支付范围的部分，按住院医疗费用报销规定支付，一个统筹年度只扣减一次起付标准。如在不同等级医院分别就诊，按最高等级医院起付标准扣减。
问：新系统上线后，为什么部分门特病种费用不能结算或结算不正确？
答：一是新系统上线需迁移大量历史数据，数据迁移中可能由于一些无法预知问题导致部分数据错误，比如门特已备案的定点医疗机构或者病种迁移出错，由此可导致参保人员在门特定点医院或零售药店就医购药不能结算；二是部分定点医疗机构医保区域划分问题，如成都市医疗机构区分了四川省成都市及四川省省本级，若异地安置备案为成都市，去省本级定点机构就医就会结算错误。参保人员可及时向参保地医保经办机构反映，待医保经办机构核实情况，维护信息后，参保人员即可结算门特相关费用。
其他常见问题
问：新系统上线后，参保人员如何办理单行支付药品、高值药品结算？
答：目前，国家医疗保障信息平台的单行药品、高值药品结算模块正在调试中，待功能稳定后，将实现联网结算。在系统开放前，参保人员使用单行支付药品、高值药品的，需按照“五定”管理原则进行认定、备案后，凭治疗机构处方在供药的治疗机构或供药机构垫付费用购买药品，待系统开放后，在购药的治疗机构或供药机构予以补结算。异地购药患者凭相应资料到参保地医保经办机构进行手工报销。
问：新系统上线后,以前进行了单行支付药品、高值药品备案的参保人无法进行单行支付药品、高值药品结算？
答：因老系统与新系统特药系统不匹配，特药备案数据无法进行迁移，导致新系统有特药实名信息但无病种及药品信息，需各参保地医保经办机构进行复录备案，参保人员可及时向参保地医保经办机构反映，待医保经办机构核实情况，维护信息后，参保人员即可结算特药相关费用。
问：新系统上线后，如何报销职工生育医疗费及生育津贴？
答：不享受生育津贴的职工可在医院进行生育医疗费联网结算。享受生育津贴的职工需持发票原件、出院病情证明等到参保地医保经办机构办理生育医疗费用及生育津贴手工报销。
问：新系统上线后，为什么生育津贴及手工报销医疗费用要延迟发放？
答：目前，国家医疗保障信息平台的财务系统和银行互联功能正在建设和调试中，待功能稳定后，将对手工报销医疗费用及生育职工的生育津贴陆续发放，期间手工报销医疗费用及生育职工的生育津贴将延迟发放。
问：新系统是否具备家庭成员个人账户共济使用功能？
答：国家医疗保障信息平台重新开发了家庭成员个人账户共济模块，基本原理为申请人与授权人进行捆绑，当申请人个人账户使用余额不足时，余额可进行授权人的个人账户共济。目前，该功能正在建设和调试中，待功能稳定后，将向广大参保群众开放使用。（完）
□市医疗保障局
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