蒲江县人民医院专科医护团队勤下基层，协作基层医院推动家庭医生签约服务 “专科+全科”：帮基层患者守护健康
消化内科主任在成佳镇参加家庭医生签约服务
专科医护团队参加家庭医生签约服务
专科医生为群众进行健康宣教
综合病区护士长赵鹏燕为朝阳湖群众测量血压
□ 邓晓洪 李涛/文
群众的健康守得怎么样，家庭医生起着至关重要的作用。在蒲江县，“家庭医生”四个字几乎成了2017年的一个热词，特别在中老年群体中，家庭医生具有很强的号召力，任何一次义诊或者是健康讲堂课，都会受到人们的追捧。
为什么蒲江县的家庭医生团队如此受欢迎？其背后，是该县建立的一个独特操作模式：“专科+全科”的慢病综合防治服务模式，即蒲江县人民医院成立专科医生指导团队，分别加入该县11家基层医院家庭医生队伍。这样就大大加强了家庭医生团队的力量，群众的健康问题能够得到良好的解决，基层医生“不受信任”的问题迎刃而解，从而推动了家庭医生签约服务。
蒲江县人民医院专科医护团队是如何下基层？他们具体是如何运作的呢？
专家领衔家庭医生，患者不用再跑大医院
在阐述“专科+全科”慢病综合防治服务模式前，先让我们看一个小故事。
83岁的黄大银家住蒲江县鹤山街道，他患有高血压，需长期服药。在2015年7月以前，他的血压控制得不是很好，时高时低，起伏不定，这对如此高龄的老人来说，意味着极大的健康风险。2015年7月，黄大银与鹤山社区卫生服务中心签订了家庭医生服务，其家庭医生根据他的具体血压情况、药物使用情况及平时生活饮食习惯等进行了详细的分析，为他制定了一套个性化的治疗方案。在治疗过程中，家庭医生还时常追踪他的血压控制状况，并免费提供健康咨询、健康体检，提供全方位的疾病诊疗和防治服务。老人家属说：“以前是自己拿药自己吃，出现问题就去大医院，自从有了家庭医生后，什么时候吃药、什么时候调整药物、什么时候检查，每个阶段都有医生关照，最重要的是，还有县医院专家在社区坐镇，专家具体指导家庭医生如何做，这让我们放心多了。”
老人家属所说的县医院专家，就是来自蒲江县人民医院的大内科主任、副主任医师陈家林。他每周都会固定来到鹤山社区卫生服务中心坐诊、指导家庭医生团队，每个接受家庭医生团队管理的慢病患者，所有的病历资料、用药情况等等，都将由他把关。
陈家林的坐镇，让他在社区拥有了很多粉丝。几天前，鹤山街道了翁社区公共文化活动室热闹非凡，陈家林所领衔的蒲江县人民医院专科医护人员和鹤山社区卫生服务中心家庭医生服务团队在这里举办健康教育活动，人们不停地向专家团队提问：“脑梗塞的危害大不大？”“血糖偶尔升高有没有关系？”“高血压没有什么不舒服可以不治疗不？”陈家林及团队成员耐心解答社区群众的疑问，并将健康咨询电话留给每一位签约老人，让他们在有健康需求时及时与医护人员联系。“我们就是这样一步步推动家庭医生签约的。”陈家林说。
让群众信任家庭医生，蒲江建立“专科+全科”模式
直到现在，仍有很多人不了解“家庭医生”这个概念。何为家庭医生？简单地说，现阶段我国的家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生，以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。除了这些，我国还同时积极引导符合条件的公立医院专科医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。通过家庭医生签约，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等，建立家庭医生与签约群众紧密健康服务关系，为签约群众提供常见病、多发病的中西医诊疗、合理用药、就医路径指导和转诊预约等服务。
蒲江县人民医院院长游明元说，推进家庭医生签约服务是保障和维护群众健康的重要途径，是方便群众看病就医的重要举措。通过为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，让群众拥有健康守门人，不断提高群众的健康水平。
据了解，蒲江县作为全国县级公立医院综合改革第二批试点县、全市区域医联体首个试点县，在医联体成立之初，即把家庭医生签约服务作为医联体建设的重要内容。但是，和国内其他地方一样，乡镇卫生院、社区卫生服务中心的医疗技术水平一直以来受到群众的怀疑，而家庭医生团队主要由他们来构成，如何解决这一矛盾？
蒲江县人民医院院长游明元说，在成都市第三人民医院和蒲江县卫计局的领导下，该县探索并建立了“专科+全科” 的慢病综合防治服务模式，以“网格化管理、规范化服务、精细化考核”为抓手，让群众享受到更优质的公共卫生服务。“我们通过这一模式推动家庭医生签约服务，有县医院专家领衔家庭医生团队，背后还有市三医院这所城市大型三甲医疗机构作技术支撑，群众对社区（乡镇）医生的不信任问题迎刃而解了。”游明元说，蒲江县卫计局出台了相关工作方案和文件，为家庭医生签约服务和县域健康管理工作的推进起到了强大的助推作用。
四招齐发，专科医护团队融入家庭医生团队
蒲江县又是怎样将县医院专家资源和基层医疗机构的资源进行整合的呢？主要有以下四招：
一是建立工作领导小组。为推进医院专科医护团队加入乡镇医院家庭医生团队开展工作，院长游明元亲自担任领导小组组长，统筹协调各相关部门、科室开展工作。同时在医联体网格化管理的基础上，由县人民医院医联体片区联系院长担任相应乡镇卫生院、社区卫生服务中心工作推进小组组长，具体负责联系专科医生加入基层医院家庭医生团队进行签约服务。同时建立指导主任制，县人民医院科室主任担任基层医院家庭医生团队指导主任、顾问、首席专家等，通过提高家庭医生团队服务能力，推动家庭医生签约。
二是成立专科医生指导团队。在医联体指导主任的基础上，县人民医院建立11个家庭医生指导团队，分别加入11家基层医院家庭医生队伍，指导主任担任团队负责人，每个指导团队平均有3—4名专科医生、1名专科护士，为基层医院提供慢病防治管理与评估，配合基层医院家庭医生团队为群众提供健康咨询、健康宣教等服务，推动家庭医生签约服务。
三是安排医院专家定期到乡镇医院坐诊。针对基层常见病、多发病，蒲江县人民医院在10家医联体单位安排专家定期坐诊，有针对性指导家庭医生对高血压、糖尿病等慢病的诊治，同时对血压、血糖控制不佳的患者通过家庭医生定期组织慢病患者健康讲座以及管理质量评估，有针对性地调整患者用药及提供饮食建议。
四是组织博硕士主任专家巡诊团到基层义诊。2017年，蒲江县人民医院成立医联体博硕士主任专家团，成员皆是市三医院、县人民医院学科带头人、专家骨干，他们深入各乡镇卫生院为广大群众开展义诊、查房，耐心解答患者的疑问、开处方，并免费发放药品和健康宣传资料，为老百姓带去便捷的医疗服务，同时为家庭医生签约提供支撑。截至11月，蒲江县人民医院已组织巡诊团成员深入到9个乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展义诊、查房活动，共计义诊患者880余人次。
医疗资源被盘活，县医院着重提档升级
蒲江县人民医院门诊大厅每日人头攒动，尽管病人很多，但在分级诊疗和家庭医生签约等工作的推动下，医院的病人结构正在发生着变化，“小病、常见病基本都在乡镇卫生院或社区卫生服务中心解决了。”院长游明元说。
当前，我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。患者若看小病、慢性病，动辄就去大医院，不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。
蒲江县人民医院专科团队下沉，采取“专科+全科”的慢病综合防治服务模式来推动家庭医生签约服务，此举充分印证，有了家庭医生后，为推进基层首诊和分级诊疗，实现医疗资源的合理分配起到了积极的推动作用，“如今对县医院来说，重点就放在了不断加强内涵建设上，比如，胸痛中心建设、卒中中心建设、纤支镜技术的运用以及呼吸科、ICU等等重点科室建设等，都极大提升了技术实力和服务能力，让患者不出县就能解决医疗问题。”游明元说，该院将重点围绕影像诊断中心、心电诊断中心、消毒供应中心和临床检验中心、病理中心等，打造医联体的升级版本，让医院进一步提档升级，为区域患者提供更好的医疗技术服务，同时通过深入推进医联体建设，积极加入基层医院家庭医生团队，与各基层医院家庭医生进行有效对接，把慢病管理做得更好，让整个县域医疗资源运用得更加充分。
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