万米高空 机长缺氧驾驶19分54秒
川航“5·14”事件调查结果出炉
本次事件的最大可能原因是：飞机右风挡封严（气象封严或封严硅胶）可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘
电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电
电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落
□本报记者 王眉灵 李欣忆
6月2日，记者查询中国民用航空安全信息系统发现，川航“5·14”事件调查最终报告已出炉。
2018年5月14日，川航3U8633航班在执行重庆至拉萨飞行任务中，驾驶舱右座前风挡玻璃破裂脱落，虽然后来飞机成功备降成都机场，但“风挡为什么会爆裂脱落”这一民航史上从未有过的现象，受到广泛关注。
风挡为何突然爆裂脱落？
调查最终报告的6份文件（1份正文和5个附录）用翔实的数据、试验、图文分析了事件原因。
调查组查阅执飞飞机的左右风挡制造记录发现，该机存在风挡KH值与标准不一致、温度传感器电阻值与标准不一致、测试温度漏填等3个问题。进一步查阅历史记录发现，同型号的飞机风挡在生产线检查时有部分“封严硅胶无法与玻璃紧密贴合”，在71份风挡维修报告中有37份记录涉及“封严硅胶破损”的描述，在已报故障的分析原因中有“电弧放电局部过热导致风挡双层结构破裂”“封严硅胶存在水汽侵入痕迹”等情况。
在对川航维护记录进行调查，排除异常操作后，调查组还进行了14个调查试验，并将试验结果与“5·14”事件执飞飞机存留的物证进行比对，从而得出最终结论。
记者注意到，根据报告内容，此次事件调查的主体广泛，中国民用航空局牵头负责，飞机设计制造国法国的相关政府机构和企业，包括法国航空事故调查分析局、欧洲航空安全局、空中客车公司和法国圣戈班集团公司叙利工厂（风挡制造商）的授权代表和技术顾问都参加了调查。
千钧一发之际机组做了什么？
长达131页的调查最终报告正文，首次披露了事故全过程及“英雄机长”刘传健应对事件的更多细节——
7点7分5秒，飞机座舱高度6272英尺时，飞机舱音记录器中出现“嘭”的一声闷响，机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹。
7点7分10秒，舱音记录器中第二次出现“嘭”的一声，刘传健随即表示“我操作”。
7点7分45秒，飞机风挡玻璃在6256英尺爆裂，舱音记录器中出现连续噪音，飞机自动驾驶断开。机长人工操纵飞机，开始下降高度。飞机下降过程中，多次出现报警信息，机组同地面的联系也中断，飞行区域管制通过多种手段持续呼叫机组，但均未收到回应。
……从“复盘”来看，飞机右风挡第一次出现裂纹后，副驾驶立即在电子飞行手册上查找相关资料，左座机长刘传健立即用手进行触摸并判断为内侧出现裂纹，第一时间申请下降高度、备降成都；在下降过程中，右风挡脱落，座舱爆炸性失压，刘传健立即人工操纵飞机；第二机长进入驾驶舱，通过拍肩等方式与刘传健和副驾驶之间进行交流，相互鼓励，并为刘传健和副驾驶揉搓肩膀和手臂，以缓解寒冷带来的不适。
机组为何未发生明显缺氧？
值得关注的是，在风挡脱落后，由于左手操纵侧杆，而氧气面罩位于身体左后侧，且飞机抖动剧烈，刘传健主要精力用于控制状态，故其使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地，刘传健未佩戴氧气面罩，其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时间为19分54秒。
报告对舱压、气温等外部原因综合分析后认为，尽管飞机风挡脱落发生在9800米的巡航高度，但由于飞机在0.76马赫数的飞行中，因动压和引气的原因，驾驶舱的压力和温度环境要好于静止条件下9800米的环境，这是飞行机组未发生明显缺氧和冻伤的原因之一。其次，当时刘传健处于“应激状态”，用他的话来说“当时我的注意力主要在控制飞机状态，没有感觉到冷或缺氧”，对缺氧的代偿性和适应性得到了提高；而且刘传健平时经常锻炼，身体健康，对急性高空缺氧的耐受能力更好。
带来什么改变？
报告显示，中国民航局（CAAC）根据调查发现，针对航空器设计、风挡设计及制造、电弧探测与防护、风挡检查维护、飞行手册特情处置程序等方面提出了安全建议。
针对本事件中驾驶舱玻璃破裂后的非正常程序，空中客车公司向全球空客机队更新了飞机飞行手册、机组手册和飞行机组训练手册等，更新内容的操作规范正是源于机组成员在“5·14”事件中的正确应对。
川航已将“第一时间协助飞行员戴上氧气面罩”内容加入《飞行运行程序手册》，目前手册正在签批中。
风挡制造商也已采取系列措施加强生产质量控制。川航集团董事长李海鹰透露，与“5·14”事件中飞机同型号所有涉及的同批次和同厂家的产品，在前年均已更换。
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