一切为了百姓健康 走进汉阴看陕西如何提升基层医疗机构服务能力
车喜韵
核心提示：如何才能让百姓信任基层医院，愿意留在基层看病？这是我国医疗改革的方向。近年来，陕西省各级政府加大财政对卫生事业的投入，聚力补齐短板，提升基层医疗机构服务能力，较好地满足了群众日益增长的医疗卫生需求。
截至2018年底，全省建成标准化村卫生室24183个，在岗人员34525人；社区卫生服务中心和社区卫生服务站625个，各类卫生技术人员10222人；乡镇卫生院1544所，各类卫生技术人员43447人。
A生怕群众在村庄看不了病
“血压正常。我给你开的药还有吧？一定记着按时服用！”“谢谢！又麻烦你来家里一趟。”4月26日下午，汉阴县城关镇月河村村医袁祖义走进患慢性病的村民王寿莲的家中回访。
如今，在陕西省有一批像袁祖义这样的基层卫生技术人员，他们走村入户默默守护着基层群众的身体健康。
38岁的袁祖义，在汉阴县城开个体诊所已经12年了，2016年竞聘到城关镇月河村成为一名乡村医生。他说：“村卫生室是公家的，当村医不仅按月发工资，还给我买了养老保险，村医背后还有乡镇卫生院的技术支持，这样干着心里踏实多了。”
2016年，汉阴县针对村卫生室“有效监管难、待遇保障难、工作落实难”的“三难”问题，积极探索镇村卫生服务一体化“五三二”模式，即：镇村两级卫生机构实行行政、业务、人员、药械、财务的“五统一”；建立工资按月发放、工作绩效考核、完善养老保险“三制度”；明确财务核算、法人地位“两独立”的工作机制。将村卫生室合疗报销审核权、医疗机构许可审核权交由镇卫生院管理，将村卫生室药品补助与公共卫生经费的55%以镇为单位纳入预算管理，让村卫生室变成了镇卫生院的“派出所”。
汉阴县对村医的退出年龄、执业要求、卫生室达标建设等各方面，都提出明确要求，并实行“竞聘上岗，一年一聘”。对聘用上岗的村医建立合同关系，参照卫生院聘用职工核定工资标准，按月考核发放。该县为村医统一办理了城镇职工养老保险，县财政对参保村医按照每人每年2000元的标准进行补助，且统一为每个村医购买了医疗事故责任险。
袁祖义说：“现在村医的工作压力也大，每月镇卫生院都要考核，干不好来年的竞聘中就会落聘。”
笔者看到，有几名患者还是大老远从别的地方跑来看病的。“以前他在我们那个地方坐诊，后来搬到这里。我这么多年都习惯找他看病了，感觉很踏实。”李女士双手抱着孩子说。
汉阴县村医的平均年龄由2015年的48.5岁下降到现在的41.8岁，村医年平均工资由2.6万元增长到3.85万元，基层卫生工作滞后的局面得以扭转。
汉阴县卫生健康局局长张晓斌介绍，为解决村医来源的“瓶颈”问题，汉阴县卫生健康局与武汉市第二卫生学校签订了“中医中专生培训协议”，按“村来村去”的原则，用3年时间免费定向为汉阴县培养120名村医。
“现在政策真是好。我患有高血压10多年，政府每年为我们免费体检一次，村医定期上门给我免费测血压，还给我办理了慢性病医疗救助，看病吃药费用都能报销。”57岁的王寿莲对基本公共卫生服务颇为满意，“我躺在床上不能走路都17年了，去年冬天，村医袁大夫给我联系好到县上做了手术，你看我现在可以下地走路了。咱个人还不用花好多钱了！”
王寿莲双膝关节坏死，疼痛不能下地，村医袁祖义为她联系了县骨科医院，住院实施了“膝关节置换术”，总费用约6.5万元，但各种补助报销后她个人仅出了5000元。说起国家医改政策和他们的村医，王寿莲口里是满满的称赞和感谢。
汉阴县村级卫生服务工作的探索，是陕西省全面加强公共卫生体系建设的一个缩影。近年来，全省各地都将提升村级卫生服务作为基层卫生工作的突破口，努力提升百姓健康素养和防病能力。
陕西省卫生健康委基层卫生健康处处长杨三忠介绍，为了进一步规范村卫生室机构设置和乡村医生管理，陕西省按照政策要求，严格执行村卫生室设置审批，合理规划设置村卫生室；加强乡村医生队伍建设，完善乡村医生补充和退出机制，强化乡村医生的培训和考核，合理保障乡村医生待遇。
B乡镇卫生院看病住院真方便
“幸亏有乡镇卫生院医生为我们的健康保驾护航，要不然你看我这脚骨折了，再往县上跑可怎么好！”在汉阴县涧池镇卫生院，50多岁的李先生激动地说。
2016年以来，陕西省各市、县医疗机构普遍扩建提升，基层卫生机构标准化建设明显加快。
初夏时节，走进汉阴县平梁镇中心卫生院，不大的院子干净整洁，科室标识整齐划一，现代化的诊疗设施一应俱全，古色古香的中医馆让人耳目一新，着装整齐的医务人员正井然有序地接待着前来就诊的患者。“现在卫生院内外面貌和诊疗设施的改变，得益于汉阴县委、县政府领导重视和各部门共同发力的改革共识。”平梁镇卫生院负责人罗品芝说。
据了解，“十二五”期间，汉阴县实现了全县标准化镇村医疗机构建设全覆盖，病房改造及村卫生室建设4820平方米；同时，该县还投入980万元，为乡镇卫生院配备15辆救护车、4台DR影像设备，政府管建设，医院管服务，使基层医疗机构的重心放在了提高技术和服务上。
基层医疗机构一直面临医务人员招不进、留不住的问题，汉阴县尝试突破这一尴尬——让人员在县域内“流动”起来。
毕业于温州医科大学口腔医学专业的徐文涛，2012年招考到汉阴县偏远的山区卫生院，因其所学专业无用武之地，多次提出辞职请求，后来调入涧池镇中心卫生院，让其担任口腔科负责人，安心工作将科室打造成该院的一块金字招牌，月诊疗380余人次。
胡健在双坪镇卫生院干了3年，2018年通过考试流动到汉阴县人民医院急诊科。胡健说：“我到县级医院后进步很快，以前在乡镇卫生院时，危重症患者较少，而这里心血管疾病和车祸等危重症患者的抢救很多，自己业务技术水平有了较大提高，当然个人收入也有了较大提升。”
“活力的激发，源于我们县建立的镇卫生院‘公益一类保障、公益二类管理’机制和实行镇卫生院编制‘总额管理’机制。”汉阴县医改办主任方宏介绍说。
2017年，汉阴县面对全县医疗人才匮乏的现状，出台了《汉阴县镇卫生院工作人员流动管理办法》，规范建立人员“深山—浅山—川道”流动渠道，明确人员流动条件，公开透明化用人，截至2018年底，基层医务人员纵向流动69名，做到“人尽其才”，最大限度地避免人才流失。同时，该县还设立100万元的医疗技术人才基金，多方引进高层次医疗专业技术人才，目前累计招录125名专业技术人才，补齐了镇卫生院的人才空缺。该县还出台了《汉阴县镇卫生院绩效工资分配指导意见》，在镇卫生院全面推行成本核算，将医疗收支结余的70%用于医护人员绩效分配，并按照每月基础补贴200元+工龄每年10元的标准，为镇卫生院职工落实乡镇补贴，镇卫生院医务人员工资待遇同比增长40%以上。
这一切，都有效激发了基层卫生院服务的内生动力，提升了基层的首诊服务能力。2018年，汉阴县各镇卫生院的床位使用率达到98%，群众在基层看病方便快捷。
76岁的王高厚患心脏病住进涧池镇中心卫生院治疗已经1周，他说：“刚住院进来时手都是麻的，现在好很多。医生和护士都很负责，不但细心还很有耐心，以前我都要去县医院住院，现在镇卫生院就能住院看病，真的方便很多！”
全省各地也都在探索加强基层医疗卫生服务能力建设，让百姓就近就能看好病。陕西省卫生健康委副主任余立平介绍，汉阴等县大胆尝试、创新突破，将乡村医生纳入城镇职工养老保险，取得了良好成效，确保了乡村医生合理待遇的落实。省卫生健康委将进一步深化基层卫生健康综合改革工作，以薪酬制度改革为重点，激发基层医疗卫生机构活力，调动基层医务人员积极性，不断完善乡村医生养老保障机制。
如今在陕西，无论你住城市还是农村，一般步行15分钟左右就能找到一家医疗机构。一些家庭还签约了自己的家庭医生，有个头疼脑热联系家庭医生极其方便，这让大家防病治病更加科学快捷。
C为百姓筑牢防病治病的网底
“不出乡镇就得到县医院医生的诊断，而且问得仔细看得认真，真方便！”5月6日，在汉阴县漩涡镇中心卫生院接受县人民医院专家诊断的邓大妈满意地说。邓大妈前几天有些咳嗽胸闷，疑患肺炎，医生为她连线县人民医院医生，通过视频远程会诊，短短几分钟就完成诊疗并制订了治疗方案。
远程诊治在陕西省各地已经非常普遍，上联三甲医院、下联乡镇卫生院的远程医疗平台，实现了“患者不跑技术跑”的服务模式。
陕西省卫生健康委员会主任刘宝琴说：“我们全面推行县域医共体建设，积极倡导‘城市大医院+社区’模式，加快完成乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）标准化建设，提升装备水平。以\‘互联网+医疗健康’为手段，推动跨区域、跨层级、跨部门医疗资源共享和业务协同，提升医疗服务和卫生健康管理水平。”
陕西省各市县结合实际，在家庭医生签约服务上进行大量探索。
西安市在全市推行“一二四联”签约服务模式。“一”是指服务关口前移一步至社区居委会，推广“家庭医生工作室”，让老百姓在家门口享受服务；“二”是指两种签约服务包，探索基础服务包和增值服务包相结合的方式，让老百姓享受个性化服务；“四”是指四人一组的服务团队，让老百姓得到安全放心的服务；“联”是指医联体提供技术支持，逐步向签约居民提供二级、三级医院转诊绿色通道、预约专家号、预留病床等服务内容。
西咸新区、安康市积极推进“互联网+家庭医生”签约服务。市级层面统筹规划，以县区为单位搭建签约服务管理平台，利用手机APP实行电子化签约服务，家庭医生团队利用软件实时随访记录、电子档案云存储、GPS定位、服务照片上传等操作功能，以此提高签约服务的水平。
镇巴县推行“2+2+1”签约服务模式，即村卫计专干、乡村医生+镇卫生院医生、公卫人员+县级医院指导医生，统筹整合县镇村三级医疗资源，提升了签约服务质量。
紫阳县推行“五师共管”模式，由镇卫生院的全科医师、责任护师、公共卫生医师、健康教育医师和乡村医师共5人组成团队开展签约服务。
……
全国基本公共卫生服务项目自2009年开始在陕西省实施以来，基本公共卫生服务补助经费标准从人均15元(陕西21.5元)稳步提高至60元，项目内容从9类扩展至14类，是陕西省卫生健康事业中资金量最大的项目，2019年已经达到22 亿元，有力保障了全省人民的身体健康。
为筑牢百姓防病治病的网底，陕西省还实施了“四大体系”建设，即：以各级疾病预防控制、妇幼保健机构为核心，以乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务机构为网底，加强基础设施建设，提升设备装备水平的疾病预防体系建设；以健全支撑公共卫生的科室，如在二级以上医院设儿科、传染科、重症精神科、康复科等，控制院内感染，规范血液管理等为抓手完善医疗救治体系建设；及时应对地震、公共卫生等突发事件，加强应急预案、应急体制、工作机制、应急法制等建设，提高快速反应和应急处置能力的卫生应急体系建设；通过食品安全、职业卫生等监管改革，进一步规范综合监管的加强综合监管体系建设。“四大体系”建设让基层卫生机构服务能力大幅提升。
陕西省开设了《百姓健康》系列宣传栏目，搭建起健康宣传教育的权威平台，广泛传播健康知识和优生优育知识，引导群众树立健康观念和新型婚育观念，养成健康生活行为，把健康的主动权交给群众，让群众真正做自己健康的主人。
陕西省卫生健康委主任刘宝琴介绍，陕西建立了乡村医生补充常态机制，原则上每年根据各市要求补充一批乡村医生，具体由各市按照要求组织开展，确立录取人员，同时落实乡村医生各项补偿政策，探索试点“公益一类保障、公益二类管理”经验做法。
刘宝琴说，陕西将坚持新形势下党的卫生与健康工作方针，全力推进县域医共体建设，全面开展优质服务基层行活动，做实做细家庭医生签约服务，持续加强基层卫生人才队伍建设，启动社区医院建设试点，不断提升基本公共卫生服务质量，加快基层信息化建设，做好健康扶贫工作，切实增强城乡居民获得感和满意度，为推进健康陕西建设打下坚实的基础。
未来，全省基层卫生工作将进一步落实国家“县要强、乡要活、村要稳、上下联、信息通”的基层医疗卫生发展思路，夯实工作“网底”，让老百姓在基层就能方便地看上专家门诊。
2019陕西基层卫生健康工作更给力——推进县域医共体建设。在每个市抓好一个初具成效的医共体，每个县组建1—3个以县级医院为龙头，其他基层医疗卫生机构为成员单位的紧密型医疗集团。
——深化基层卫生综合改革。全面推行乡镇卫生院院长、社区卫生服务中心主任公开招聘制和任期目标责任制。落实乡村医生各项补偿政策。探索试点 “公益一类保障、公益二类管理”经验做法。
——全面开展优质服务基层行活动。组建省级专家库，印发评价指南，开展省级核查，创建一批达到基本标准和推荐标准的乡镇卫生院和社区卫生服务中心。
——加强基层卫生人才在岗培训。对基层卫生管理人员开展一次以提升岗位胜任力为核心的培训。在全省遴选180名基层专业技术人员到三甲医院进行为期一年的实践培训。继续安排825万元乡村医生培训专项资金，实现在岗乡村医生培训全覆盖。
——深入开展家庭医生签约服务。以提质增效为重点，在全省实施规范签约服务年活动，大力推广西咸新区等“互联网+家庭医生”签约服务模式，提高签约服务质量，增强居民签约意愿，提高家庭医生收入水平。
——启动社区医院试点。制定陕西省社区医院试点方案，初步考虑试点机构必须具备实际开放床位数≥30张，床位使用率≥75%，业务用房建筑面积≥3000 平方米。对于加挂社区医院牌子后的基层医疗机构，达到一级医院水平 的可以开展一级、二级手术；达到二级医院水平的可以开展三级及以下级别手术。开展手术操作的社区医院应当设置手术室、麻醉科，病理诊断可由第 三方机构或者医联体上级医疗机构提供服务。
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