药械集采动了谁的奶酪？
1月21日，甘肃省第三人民医院，冠状动脉支架集中带量采购在该院已执行了10天，冠心病监护病房的副主任医师张永正陆陆续续做了七八台冠状动脉支架植入手术。“以前的冠脉支架大概是8000块钱，集采后一般是600-700元之间”，张永正告诉贝壳财经记者，困难家庭获益会很大。
2020年11月5日，国家首次高值医用耗材集中带量采购结果公布，国产替代程度成熟的传统金属支架产品成为首次集采的目标产品，而最终得出的10个中标产品，均价从1.3万元左右下降至700元左右，降价幅度高达94.6%。其中，10个中标产品价格均不超过千元，最低仅469元。根据国家医保局公布的数据，在此次集采中，按意向采购量计算，预计节约109亿元。
2021年1月1日，“降价”支架首批在18个省区市落地实施，随后逐渐覆盖全国。集采带来冠脉支架类高值医用耗材大降价背后，医生收入、医院收入、厂家利润、支架质量等也成为业界关注热点。
医用耗材集采刚落地，1月15日，第四批国家组织药品集中采购的工作也拉开帷幕。国家从2018年末开始推出药品集中采购试点，随后逐步纵向深入至覆盖全国。在集采逐步全面铺开的大背景下，整个医疗体系开始重构，医院、渠道、厂商、投资方，这场改革所涉及的各个环节如何在价值链的再磨合中找到位置？
患者：
“困难家庭获益很大”
作为甘肃省三院冠心病监护病房的副主任医师，张永正在1月10日首次用带量采购的冠状动脉支架为患者实施植入手术。
张永正近日治疗的一位患者来自属于贫困地区的东乡县，整套治疗下来用了3个集采的冠状动脉支架。
“使用集采冠脉支架并经过医保报销后，他所有的费用是花了三四千元，如果以前他自己至少要自费两万元”，张永正表示，“对于十分复杂的病情，可能一个支架不够需要多支架的情况，以及患者本身是困难家庭的情况，获益会很大，这是实打实的获益。”
华南某三甲医院医生李子营（化名）照常从医院设备科取手术用的冠状动脉支架，被告知去年用的品牌已经更换，从1月起医院主要备货的是集中带量采购的牌子，“其中中标价格最便宜的吉威有200多个，心脏支架发展很多年了，已经很成熟了，国产和进口差不多，对于医生使用来说，换牌子没有什么不适应的。”
“我们会建议患者使用目前便宜的支架。”李子营对记者表示，“不过，也有患者想用集采以外的牌子，这个比例在20%左右。”
对于降价后的质量问题，李子营称，质量目前没有差别，因为现有产品还是以前生产的，“以后不好说，可能要多观察半年时间。”
按照规定，集采后对医院的使用量有一定要求。“一般来说，先要用完规定的量之后才能用其他产品。但从之前药品带量采购的执行情况来看，中标产品的采购量会超过原来定的量。”医药行业一、二级市场资深投资人霍小芸（化名）对记者表示。
霍小芸表示，原来价格确实有水分，国产支架的成本大概四五百，出厂价2500-3000元，医院里卖1万，出厂之后加价两倍。
冠脉支架集采落地后，张永正可以直接从医院后台进入国家集采平台提交需求，配送公司配送到医院的就已经是集采的支架，对应价格只需要700元，并且这个冠脉支架的使用也是医保100%报销，“以前冠脉支架是（医保）乙类报销，这样的话是每个地方都不太一样，每个病人自费承担基本上都要一两万”。
医院：
“医生技术方面的收费略有提高”
在医用高值耗材集中采购降价的另一方面，医生收入会如何变动也备受关注。
张永正表示，这的确会让自己的收入产生转变，“卫健委也陆续出台了一些文件，只是执行也有过程，不会这么快，总的耗材价格降了，但是大夫的技术方面的收费会略有提高，不存在收入明显降低的问题，会有平衡。目前有这方面的文件，但是还没有实施。”
在医生收入方面，上市公司蓝帆医疗（002382.SZ）近期曾在互动平台上回复投资者提问时表示，公司建议在降低耗材价格的同时，能够着力推进医疗服务价格改革，让医生的智慧、医疗技术能够体现出应有的价值，让医务工作者的服务获得合理的价格水平，因为支架产品的质量是安全的保障，医生的医疗水平是更重要的保障。建议国家医保与卫生健康、药监、工信形成顶层设计的合力，系统性优化配套政策改革。
此外，医生的收入还受所在医院自身盈亏影响。“从买卖来讲，集采降价对医院是没有影响的，前几年开始，医疗耗材已经开始零加成，厂家卖多少钱，医院就卖多少钱，以前有10%加收的，当时取消这笔加收的时候对医院影响比较大，现在已经习惯了。降价之后，从医保奖励的角度来讲，或许对医院是好事，但这个政策各地不一样，需具体来看。”李子营对记者表示。
集采数量超过医院实际用量怎么办？医院是否会产生额外负担？
“这个是根据你去年的手术总量，来评估今年的大概需求，这个评估也只是占所有需求的一部分”，张永正表示，医院上报了多少需求，就需要使用多少耗材，“你报这个数量也需要负责任，只要上报需求时严谨，就不会存在负担”。
张永正表示，这样的高值医疗耗材通过集采降价对于减少医保支出效用也十分明显，“按照此前常规的状态，一个冠脉支架7000元，患者植入3个支架的费用就是21000元，医保报销一部分、患者自费一部分。医保报销这部分也很贵，比如是50%的医保支付，那也要支付一万多，现在的支架700块钱，医保完全报销也是只有2100块，对于医保的压力也有很明显缓解”。
厂商：
“如果不中标，可能就不在这个市场里了”
“不管是什么产品，在这个环境下，可能都有大幅降价的风险，你只能往前跑，保持创新力，就看谁家的产品多，在这个时机，公司可以更好地去推广新产品，占领市场。”某不愿具名的医疗上市公司相关人士对记者表示。
在2020年11月5日冠状动脉支架集采结果公布后第二天，医疗器械板块上市公司11月6日普遍收跌，板块总市值在当天合计蒸发超过700亿元。霍小芸表示，“国内每年的支架销量大概是150万条，金额大概200亿，集采完大概萎缩到10亿。”
某不愿具名的医疗器械公司负责人对贝壳财经记者表示：“支架是刚性需求，患者得病必须用，医保支出很大，降价后，医保可以节约不少钱。必须承认经销商50%以上是不必需的服务，但是能不能慢点降，20%、30%也可以，现在一下子降价90%，太快了。”
不过，对于业界的担忧，中标的乐普医疗和蓝帆医疗均向外界传达了较为积极的态度。乐普医疗中标的产品为钴基合金雷帕霉素洗脱支架系统，中标价格645元，为所有中标产品中的第四低价，较此前全国最低价降幅77%，申报量为12.056万条。
中标的这款产品，在降价后还有利润吗？
贝壳财经记者以投资者身份致电乐普医疗，对方表示：“因为刚进入一季度，具体情况不太清楚，我理解的是，这个产品不会赔本。至少我们没有丢标，如果不中标，可能就不在这个市场里了，未来公司核心是做新品。”
“集采可能阶段性对传统产品有影响，但是也为新产品提供了更多机会，公司的成长还要更多通过新产品来推动，集采并没有冲击到我们核心的动力，即创新医疗产品。”乐普医疗相关人士称，“战略上，为了对冲集采的影响，我们会推创新品，从2019年到现在，已经有四款新品落地了。同时，我们也会逐步加大对海外市场的开拓。”
资料显示，该款中标支架占乐普医疗2020年预计公司总收入3%以下，占公司预计总毛利额5%以下。
目前，乐普医疗拟申请向不特定对象发行可转换公司债券，其中，拟向“冠脉、外周领域介入无植入重要创新器械研发项目”投入募集资金11.5亿元。
在近期对发行可转债的回复意见中，乐普医疗表示，该次募投项目产品全部属于重要创新医疗器械产品。其具备高技术壁垒和技术行业领先的优势，获批上市后，在较长时间内推广销售，主要依靠患者自费或商业保险支付，同时竞争对手缺乏或极少，因此在较长时间内都不会纳入医保报销支付。
乐普医疗表示，自2019年起，公司全力推广销售生物可吸收支架（NeoVas）、冠脉药物球囊(Vesselin)和2020年底获批的切割球囊系统（Vesscide）等创新器械产品。同时，该次募投项目较大部分为面向海外的重大创新器械的临床研发。新产品将有效弥补传统金属支架因带量采购带来的收入下降。
另一家中标的上市公司是蓝帆医疗，其间接持股93.37%的子公司山东吉威医疗拿下了此次冠脉支架集采的“最低价”，其中标的产品为药物涂层支架系统（雷帕霉素），申报量10.069万条，拟中标价格为469元，较此前全国最低价格降幅达84%。
集采结果公布后，不少投资者在互动平台向蓝帆医疗提出问题，问题大多集中在“集采对公司净利润有何影响”“支架大幅降价是否会对公司业绩造成影响”等。
蓝帆医疗在回复中表示，带量采购的机制，给了明确的销售承诺和预期，增加了公司销量，同时，相当于供需直接见面，把中间销售费用省下来了；并且缩短了支付时间，使中标企业运营效率提高。
同时，蓝帆医疗表示，集采将有利于提升行业集中度，未来更有创新实力和创新意愿的头部企业将加速崛起。
渠道：
厂商开始大力拓展零售渠道
药品集采的推行也让医院采购发生了变化。
王玲（化名）是河南某三甲医院的药房采购人员，关于医药集采的变动，也与王玲的工作切实相关。
其表示，医院会根据集采通知中的要求来完成采购量，“通知下来之后我们就去跟公司签合同，基本上药品都有特定药品销售公司可以送，有的限定一家公司，有的限定有好几家公司。”
在王玲看来，集采约定量和医生现实用药量也会有差别，存在可能无法完成约定采购量的情况，“我们之前就有一款药的采购量不达标，还被市里通报了”。
医疗企业则开始着力拓宽销售渠道。
乐普医疗（300003.SZ）近期公告指出，公司硫酸氢氯吡格雷和阿托伐他汀钙中标集采后，两款产品在医疗机构的销售数量快速增长，但由于集采导致其在医疗机构销售价格大幅降低，导致营业收入在医疗机构显著降低。
对此，乐普医疗拓展了两款产品在医疗机构外的渠道销售，上述两款产品在全国零售药店实现了稳定增长。
此外，投资机构对于医药领域的投资也出现了变化。
“集采之后，药企确实更看重药店渠道了，几家药店公司都这么反馈。创新药、创新器械、医疗服务、医药消费品等，是我们未来会关注的领域。”霍小芸对记者表示，“以前投的范围广很多，现在会聚焦在医保内的创新药、创新器械，还有一些不受医保政策影响的，因为只要在医保里的，或多或少都有降价的风险。”
市场
第四批药品集采“箭在弦上”“价格战”一触即发
2021年1月15日，国家组织药品集中采购和使用联合采购办公室发布《全国药品集中采购文件》，第四批药品集采“战役”即将打响。
从《采购品种目录》来看，此次药品集采共涉及45类药物，不少上市公司对部分药物拥有生产批文，如苑东生物（688513.SH）的布洛芬注射液、莱美药业（300006.SZ）的伏立康唑口服常释剂型、兴齐眼药（300573.SZ）的玻璃酸钠滴眼剂等。
为此，贝壳财经记者以投资者身份致电苑东生物，对方表示，苑东生物对于集采准备持积极态度，主要是准备价格，“公司在评估，什么样的价格是可以中标的。集采是肯定要去准备的，如果不准备、不争取，原来的量也会被市场分走很多，所以肯定要做这个工作。”
据了解，在药品集中采购领域内，对于未中标产品，医疗机构只有在保证中标品种用量的基础上才可以继续采购并使用其他未中标药品，且采购数量按比例关系折算后不得超过中标品种。
对此，医药行业资深投资人霍小芸认为，由于中标药品价格将大幅下降，最终结果可能是部分未中标药品选择主动降价，来争取市场竞争主动权，所以，被纳入药品集中采购目录的品种均存在产品中标价格大幅下降的风险。
以苑东生物产品富马酸比索洛尔片为例，该产品于2019年10月确认中标上海市药品集中采购，于2020年1月确认中标全国药品集中采购，中标价格较药品集中采购前平均降幅为69%。
在2020年8月披露的招股说明书中，苑东生物表示，价格下降对营业利润的影响相对较小。根据公司敏感性分析测算结果，如果2020年公司富马酸比索洛尔片销量同比增长未达到10%，则公司该产品的营业利润会同比下滑，对公司经营造成不利影响。
不过，在销量大幅增长的情况下，富马酸比索洛尔片最终为苑东生物2020年净利润增长做出了贡献。今年1月10日，苑东生物披露业绩预增公告，其预计2020年度实现归属于母公司所有者的净利润为1.70亿元到1.85亿元，同比增长56.52%到70.33%。
其中，“富马酸比索洛尔片第一顺位中标国家药品集中带量采购导致销量增加”是其中一项原因。
“公司的富马酸比索洛尔片之前中了集采，营收这块略微下降，但是净利润是增长的，不过仅对这个产品而言。”前述苑东生物相关人士表示，对于公司两款参与第四批集采的产品的利润将如何变动，其表示不好下判断，“得看看，现在讨论这个问题有一点为时过早，因为不知道具体中标的企业有几家，比如富马酸比索洛尔片一共就两家，我们又是第一顺位，我们分的份额就比较大。”
与此同时，苑东生物也在进行经营策略的调整，未来创新药的比重将会增加。
“公司也在努力提高生物药、创新药的占比，这两块相对不受医保控费的影响，目前公司有50余个在研项目，其中20%都是创新药，未来这个比例，按照现在的策略，是会增加的。”前述苑东生物相关人士表示，“我们公司的策略，是先用仿制药保住利润，有了利润再用这些利润去做研发。”
新京报贝壳财经记者肖玮李云琦阎侠
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