对付传染病 如何用好抗生素与疫苗？

作为一个物种，我们是否已经在技术上进步到一个大型传染病无法毁灭我们，甚至对我们产生巨大影响的阶段？考虑到以往的传染病让数以十亿计的人丧生或受到重创，并深刻地改变了我们作为人类的存在，这是一个有趣的问题。这些疾病导致朝代更迭、社会变迁，人类基因突变。然而，在过去的150年里，由于细菌理论的兴起以及卫生措施、抗生素和疫苗的引入，它们的影响越来越小。事实上，在世界十大死因中，传染病目前只占其中的3种。现在人们谈论更多的是心脏病和癌症的危险，而不是肺结核和疟疾的致命影响。由于我们控制能力的提高，新出现的传染病很少会引起广泛恐慌或发展成新的流行病。虽然这些趋势似乎表明，我们总体来说正在赢得与这些微观杀手的战斗，但历史告诉我们，人类离全球灾难只差一场传染病的距离。

传染病的未来会怎样？我们能否摆脱结核病和疟疾等老牌杀手的束缚？有没有什么新的疾病会发展成为致命的传染病？这些问题的答案显然取决于许多不同的因素。首先，而且可能最重要的是，我们是否愿意投入必要的资源来消除发展中国家的传染病。几乎在这本书中讨论的每一种流行病（还有无数未提及的疾病）仍然在穷人中盛行。每年有数百万人死于可以用抗生素治疗，或通过疫苗、基本卫生设施可以预防的疾病。

正如天花和脊髓灰质炎根除计划所表明的那样，如果我们愿意致力于消除这些致命疾病，我们就有可能完全消灭它们。在此之前，我们将继续受到最古老病原体的困扰，并面临新病原体的风险。在非洲丛林中的某个地方，总是存在另一种“艾滋病毒”正在发展的可能性；而在亚洲的温暖水域中，也总会有另一种“霍乱”在蔓延。疾病的种子将一直存在，直到我们最终变得积极主动，并与流行病最严重的危害做斗争。

另一个可能影响我们未来与传染病关系的重要因素是我们使用武器对付它们的方式。在过去的1个世纪里，抗生素和疫苗这两种最强大的武器被用来拯救全世界数亿人的生命。然而，与所有好武器一样，它们的成功和安全在很大程度上取决于训练有素的专业人员是否能正确使用它们。把枪交到警察手里，它将被负责任地用来拯救生命。把同样的武器放在一个孩子或精神失常的人手中，它会造成毁灭。后一种情况是在过去20年中出现的，公众长期滥用抗生素和针对疫苗的伪科学宣传已经将我们带到了全球医疗灾难的边缘。在这段时间里，我们看到了抗生素耐药菌株的危险增加，以及曾经得到控制的流行病的重新出现。尽管它们可能不像埃博拉、寨卡或西尼罗河病毒那样流行，但抗生素耐药性和疫苗错误信息对整个人群的长期健康构成了更严重的威胁。出于这个原因，我选择在下面几节中更深入地讨论每一个问题。

抗生素耐药性——潜在的灾难

1928年青霉素的发现被广泛认为是医学史上最重要的时刻之一。我们在与鼠疫和斑疹伤寒等致命传染病做斗争中获得了一种新武器，我们不再害怕因分娩、手术或战场上获得的轻微感染而死亡。因全身细菌感染而濒临死亡的人，只要经过几天的抗生素治疗就可以起死回生。这是一个惊人的，几乎是奇迹般的进步，有些人宣称我们终于赢得了长达数个世纪的对抗细菌性疾病的战斗。

青霉素发现者、英国细菌学家亚历山大·弗莱明

不幸的是，这种乐观情绪很快就消失了，因为世界各地开始出现葡萄球菌、链球菌和其他病原体的抗生素耐药菌株。在某些情况下，这些耐药菌株在抗生素进入人群后仅1～2年就出现了。例如，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）于1962年在英国的一家诊所首次被观察到，距离开始用甲氧西林治疗葡萄球菌感染仅2年。随着某些细菌菌株对多种抗生素的耐药性越来越高，情况只会变得越来越糟。事实上，2011年一项针对传染病医生的调查显示，他们中超过60%的人在过去一年中曾遇到过对所有已知抗生素都具有耐药性的感染患者。这种全抗药性（PDR）菌株对现代医学在过去80年中制造的每种武器都完全不敏感。这是一个绝对令人恐惧的发展，全世界的公共卫生官员都在争先恐后地寻求答案。正如世界卫生组织时任助理总干事福田敬二（Keiji Fukuda）医生曾经说过的那样：“如果许多利益相关者不采取紧急协调行动，世界将走向后抗生素时代，在这个时代里，几十年来一直可以治疗的常见感染和轻伤可能再次致命。”

仅在美国和欧洲，抗生素耐药性细菌每年就造成数百万人感染和5万多人死亡。这比死于艾滋病、帕金森氏症和凶杀案（在美国）的总人数还多。虽然最重要的耐药病原体是MRSA和XDR-TB，但耐药形式的假单胞菌、肠球菌和肺炎链球菌也夺去了数千人的生命。随着这些耐药菌株的流行率逐年上升，死亡人数肯定会增加。一项模拟未来抗生素耐药性的研究预测，到2050年，每年将有超过1000万人死于耐药性感染。这是一个惊人的理论统计数字，但这个预测得到了过去20年的趋势支持。除了死亡，治疗抗生素耐药疾病的经济负担预计也是灾难性的。美国每年治疗这些疾病的费用约为200亿美元，而工人的生产力损失达到了350亿美元。如果这种趋势持续下去，估计在未来35年内，耐药细菌将使美国损失超过60万亿美元，全世界损失100万亿美元。全球GDP总和损失如此之多，对全球经济的影响将是灾难性的。有研究认为，人类可能正处于历史上最具影响力的流行病的边缘，但是很少有人意识到这一点，因为抗生素耐药性不如其他如埃博拉或寨卡这样的疾病更具新闻价值。如果不立即对我们使用抗生素的方式做出重大改变，这种流行病很可能在未来几十年内使我们回到医学的黑暗时代。

当前的危机之所以存在，只是因为我们都不愿以负责任的态度使用抗生素。例如，耐药性增加的最重要的原因之一是普通人群长期滥用抗生素。抗生素被设计成在一定的时间内以一定的剂量给药，以确保所有的致病菌都被药物和病人的免疫系统联合杀死。任何干扰这种完全杀灭的行为都会增加存活细菌产生抗性突变或从其他细菌获得抗性基因的风险。例如，许多病人几天后就会停止服用抗生素，因为他们感觉好多了。以这种方式缩短治疗方案是极其危险的，因为它会在细菌完全清除之前降低血液中的抗生素浓度。同样，当人们开始感到身体不适时，他们通常会服用放在药柜里的旧的、剩下的抗生素。旧的抗生素会部分降解，这意味着它们含有抑制或杀死细菌所需的抗生素数量不足。在这两种情况下，细菌都能在抗生素的冲击下存活下来，并能活到下一天。

葛兰素公司在战争中制造了青霉素，然后购买了美国技术，大大增加了产量。

耐药菌流行加剧的第二个原因是人们过度使用抗生素。在美国进行的研究发现，抗生素的错误处方率高达30%～50%。现在，每一次流鼻涕、擦伤和喉咙痛都会先用抗生素治疗。它们被用于那些甚至没有生病或有病毒感染的病人（病毒不受抗生素的影响）。此外，给病人开广谱抗生素如阿奇霉素（Z-pack）已经变得越来越普遍，而实际上却不知道他们有什么类型的细菌感染。以这种方式盲目开抗生素是危险的，因为并非所有细菌对同一药物都同样敏感。因此，人们可能会不必要地接触到一种抗生素，这种抗生素对他们感染的特定细菌无效。这一问题在发展中国家更为突出，当地居民通常可以在当地药店买到抗生素。由于没有医生或护士的监管，人们只要感觉不舒服，就会随便购买和服用抗生素。像这样的过度暴露是新的耐药菌株形成的关键因素之一。

耐药性危机的一个经常被忽视的原因是在农业中滥用抗生素。在美国销售的所有抗生素中，有80％以上用于促进牲畜生长。牛、猪和鸡通常被注射或喂以保持健康的抗生素，以便它们产出更多的肉和其他产品。每天都在预防性地给他们服用抗生素，以预防疾病的发生，而不是等到动物生病再进行治疗。虽然这似乎是为了使利润最大化而采取的一种完全合理的措施，但持续使用抗生素会使生活在这些动物身上的细菌对它们产生极大的耐药性。如果人类食用这些动物的肉、蛋、牛奶，但未能正确地处理食物，则他们可能会遭受致命的耐药菌感染。此外，由于90%给家畜的抗生素都是通过尿液排泄到土壤和水中的，所以这些抗生素可以在更广泛的生态系统中产生耐药性菌株。种植农作物的农民也对农作物滥用了抗生素，来获取最大利润。例如，种果树的农民经常在田间喷洒抗生素，以防止细菌病毁掉他们的庄稼。所有过量的抗生素最终都浸入土壤并渗入当地水源。这些地区的细菌种群不断暴露于稀释的抗生素中，极有可能对其产生耐药性。

世界各地的卫生官员都在试图想出解决办法来应对日益严重的抗生素耐药性威胁。过去，这个问题主要是通过发现或合成新的抗生素来解决。随着一种抗生素的疗效下降，一种新的抗生素很快被引入市场，取代了它的地位。不幸的是，如此之多的抗生素被耐药细菌淘汰，以至于公司开始把他们的研发资源从发现新的抗生素中转移出去。1980～1984年，美国联邦政府批准了19种新抗生素用于人类。仅仅20年后，这个数字降到只有4种新抗生素（2000～2004年）。抗生素的发现由于耐药性而变得无利可图，因此只有少数公司仍在积极寻找。

随着寻找更好的抗生素的前景越来越渺茫，许多人开始试图说服医生、农民和公众在使用抗生素时要更加谨慎。医生们在职业生涯的早期就被教导抗生素耐药性具有极端危险，希望他们在开抗生素时能更具选择性。欧洲的一些国家已经开始要求医生在开抗生素之前要对感染进行全面诊断，而其他一些国家则从市场上完全淘汰了某些抗生素，以使耐药菌株逐渐消失。与此同时，食品生产中有机运动的兴起也对这一点起到了补充作用，这一运动鼓励农民使用更自然的方法来饲养牲畜，不使用抗生素或生长激素。在教育公众正确使用抗生素的同时，这些干预措施有望扭转我们所看到的一些可怕的趋势，并帮助我们避免另一场致命的全球性大流行。

伪科学的力量

1998年2月，一位名叫安德鲁·韦克菲尔德（Andrew Wakefield）的英国外科医生在《柳叶刀》上发表了一篇研究文章，概述了他的观点，即麻疹，腮腺炎和风疹（MMR）疫苗会使儿童易患肠道功能障碍和自闭症谱系障碍。这项研究追踪了12名儿童，这些儿童在出现严重结肠炎和自闭症特征性行为症状后被转入儿科胃肠科。韦克菲尔德博士和他的同事们详细记录了每个孩子的病史，并进行了广泛的神经学和组织学检查，以观察他们是否能够找出导致其“突然”行为退化的明显原因。他们在这样做的时候，发现每个孩子在接受MMR疫苗后几天或几周就开始表现出自闭症的早期症状。韦克菲尔德利用这些数据证明MMR疫苗接种实际上引发了自闭症的发展。尽管声明“我们没有证明MMR疫苗与所描述的综合征之间存在关联”，但文章中其余部分所固有的语气和含义却清楚地表明，他认为两者之间存在因果关系。

自闭症的儿童

韦克菲尔德那篇文章的发表在医学界掀起了轩然大波。曾经庆祝疫苗拯救生命奇迹的幼儿家长现在拒绝给孩子接种任何儿童疾病疫苗。他们草率地驳回了数百年来证明疫苗有效并拯救生命的流行病学和免疫学证据，转而开始相信没有被证明有效的不良轶事研究，这些研究表明疫苗并没有起作用。在反疫苗接种宣传中，有人声称疫苗防腐剂（如硫柳汞）对发育中的大脑有毒，一次接种太多疫苗会导致大脑发炎，并且疫苗是不必要的，因为卫生条件已经降低了传染病的传播。许多家长甚至开始流传这样的阴谋论：制药公司与美国政府勾结，故意给他们的孩子注射有害的疫苗，只是为了赚取更大的利润。突然间，每个人都成了传染病专家，因为他们在博客或网站上读到了一篇研究的二手报道。正是这种无知的暴发，使得许多儿科医生现在不得不说服家长保护他们的孩子免受传染病的侵袭。尽管在1994年至2014年的20年间，疫苗挽救了73.2万名美国人的生命，但现在医生还不得不说服家长相信。

对疫苗安全性的日益关注促使世界各地的科学家开始研究疫苗接种与自闭症之间的可能联系。来自美国、英国、加拿大、芬兰和丹麦的专家对几千名儿童进行了独立调查，寻找证据支持韦克菲尔德的说法。一项又一项的研究得出了同样的结论：MMR疫苗或其他疫苗与自闭症的发展之间没有任何联系。CDC在2011年和2013年的后续跟踪研究（同样涉及数千名儿童）取得了相同的结果。作为对大量流行病学证据的补充，研究自闭症患者大脑发育的研究人员发现，当孩子在子宫内发育时，自闭症的生物学特征很容易显现。换句话说，导致自闭症临床症状的异常大脑发育始于出生前，远在他们接种任何疫苗之前。

“疫苗引起自闭症”于2011年盖棺定论，当时有人透露，韦克菲尔德为了获得他想要的发现，故意改变了他最初研究中的病史。对他研究中的12个儿童的重新评估发现，3个从未患有自闭症，5个在接受MMR疫苗前表现出自闭症症状。他也没有透露，在他发表文章之前，一家准备起诉疫苗生产商的律师事务所向他支付了60多万美元。这种公然的欺诈行为导致《柳叶刀》撤回了他的原始文章，并吊销了他在英国的行医执照。

自闭症的恐慌除了浪费数百万美元和数千小时的研究时间外，还导致了一些以前通过接种疫苗控制的流行病再次出现，其中最重要的是麻疹。在1963年研制出MMR疫苗之前，麻疹是世界上最致命的疾病之一，每年造成100多万人死亡。但是，随着越来越多的人接种疫苗，麻疹病例和死亡总数开始急剧下降。到20世纪90年代初，麻疹在大多数发达国家已经极为罕见。美国在麻疹疫苗接种工作中处于领先地位，到2000年已在其境内正式消灭了这种疾病。

然而，这是一次短暂的胜利，因为第二年由于人们拒绝接种MMR疫苗而报告了新的病例。2008年暴发了更大范围的疫情，自那时起，仅在美国就有数千人染上了这种致命疾病。例如：2013年，得克萨斯州北部的一个大教堂在牧师公开表达了对疫苗安全性的担忧后暴发了疫情。2014年，美国暴发了23起单独的麻疹疫情，导致667人感染。2015年，一名受感染的旅行者将疾病从海外带到加州一个游乐园后，发生了多州疫情。在那次疫情中，超过80％的感染者拒绝接种MMR疫苗，部分原因是他们认为这种疫苗不安全。

由于反疫苗接种的努力，其他可通过疫苗预防的疾病包括流行性腮腺炎、风疹、百日咳和白喉，也得以卷土重来。由于对刚上学的孩子进行强制性疫苗接种，这些疾病已经得到控制，并数十年内有所下降。然而，随着一些州允许父母选择不接种疫苗的政策的出台，在过去几年中，越来越多的未接种疫苗的儿童涌入游乐场、营地和其他公共区域。这一结果在美国令人震惊——2010年，加利福尼亚州新增9200例百日咳病例，2006年新增6500例流行性腮腺炎病例，先天性风疹在被消灭了将近10年后再次出现。这种令人恐惧的趋势使公共卫生官员争先恐后地寻求解决方案。

疫苗错误信息的传播对我们的安全构成了严重威胁，它使得已经杀死了数百万人的流行病继续存在于人群中。上述大多数疾病正在下降到人们开始谈论在全球范围内根除这些疾病的水平。大规模的疫苗接种运动正在奏效，致命的儿童疾病正在从我们的集体记忆中消失。不幸的是，当我们开始削弱对付它们的最有效武器时，情况发生了变化。通过让流行病继续存在，我们给了它们时间和机会，使它们有可能演变成我们无法轻易预防或治疗的疾病。我们是在冒险，如果这些疾病中的任何一种重新全面流行，我们只能责怪自己。

此外，对疫苗的故意忽视会危害未来的疫苗接种工作。例如，如果我们最终成功地研制出一种有效的艾滋病毒疫苗，那么反疫苗活动可能会阻碍公众的接受，并最终延长艾滋病的流行时间。这种确切的情况出现在抗人乳头瘤病毒（HPV）疫苗发布之后。CDC、美国食品和药物管理局以及美国国家癌症研究所对这些疫苗——佳达修（Gardasil）和卉妍康（Cervarix）——进行了广泛的研究，发现它们既安全又有效。它们可防止感染致癌的HPV菌株，并保护女性人群免受致命的宫颈癌的侵害。实际上，有几项研究发现，在有疫苗的地方，HPV的传播率下降了60％以上。此外，从未有任何疫苗造成严重副作用的证明病例。尽管疫苗接种取得了成功，但“反疫苗接种者”仍在使用伪科学和制造恐惧的手段来吓唬人们以不给他们的孩子接种疫苗。这个决定正在使生命处于危险之中。

本文节选自《传染病与人类历史：从文明起源到21世纪》，[美]约书亚·S.卢米斯 (Joshua S. Loomis) 著，李珂等译，社会科学文献出版社2021年5月出版。澎湃新闻经授权刊发。

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