印尼发布狮航空难最终报告 9项主要因素合并作用致客机坠海
□新华社发这是10月25日在印度尼西亚雅加达拍摄的印尼国家交通安全委员会举行的发布会现场。事故回放
2018年10月29日，狮航一架波音737-8客机在从雅加达飞往邦加勿里洞省首府槟港途中坠海，机上189人全部遇难。
今年3月10日，埃塞俄比亚航空公司一架波音737-8客机失事，机上157人全部遇难。调查发现，这两起涉及波音737 MAX系列客机的空难可能均与客机自动防失速系统被错误激活有关。737 MAX系列客机随之在全球多个国家和地区被停飞。
调查结论
调查认定，失事客机自动防失速的“机动特性增强系统（MCAS）”在设计和认证方面存在缺陷，未充分考虑该系统异常导致客机失去控制的可能性。此外，缺乏MCAS详细使用手册以及对飞行员的相关培训，增加了机组人员在正确应对自动防失速系统异常上的困难。
报告指出，客机MCAS的一个传感器出现故障，但未被狮航维修人员发现；失事当天客机突然失控时飞行员未有效应对。
印度尼西亚调查人员25日发布狮子航空公司空难最终调查报告，认定9项主要因素合并作用，致使狮航一架全新波音737 MAX 8型客机大约一年前在起飞阶段坠海，致死189人。
叠加效应
依据报告，印尼调查人员发现那起空难是多重因素叠加的后果，包括波音公司设计不周全，以致单个传感器失灵就构成整体安全隐患；美国政府监管机构疏忽大意；狮航自身培训不足、维护有漏洞。
首席调查员努尔卡希奥·乌托莫在新闻发布会上说：“如果这9项因素中某一项没有出现，事故也许不会发生。”
印尼调查人员去年发布空难调查初步报告，公开一些基本事实，一些美国和国际安全专家近期同样向媒体通报一些新发现。
总体而言，最终报告与先前各种指认没有出入，但对波音公司而言，无疑承受更大压力。波音迄今一直在接受美国司法部和国会调查。
继狮航空难以后，埃塞俄比亚航空公司一架波音737 MAX 8客机今年3月10日坠毁，致死157人，致使这一波音畅销机型在全球范围遭遇停飞或禁飞。波音历经7个月仍在寻找消除故障隐患的方案。
美联社报道，埃塞航空空难最终调查报告发布仍需数月，初步结果确认原因与狮航空难高度相似。
各有过失
依据报告，波音公司对这一系列客机的飞行控制系统设计是触发空难主要因素。
在波音的设计中，一个名为MCAS的系统依赖多个传感器探测气流方向，一旦某个传感器失灵、误报读数，系统可能自动持续下压机头，作出类似俯冲的动作。在狮航空难中，一个传感器确认失灵。
虽然这一操作可以经由飞行员人为介入修正，但波音错误估计了飞行员的反应速度，在狮航空难以前没有主动告知飞行员MCAS系统的存在和功用，致使飞行员难以拯救飞机和乘客。
报告说，狮航空难发生前一天，同一架客机经历险情后化险为夷，但狮航飞行员没有在飞行日志中注明情况，地勤维护因而没有能完成必要的检修；坠毁客机的两名飞行员没有能正确采取应急措施，副驾驶误判，忙着在不适用的故障排除清单上寻找解决办法。
报告说，认证飞机的安全监管机构原本理应更加尽职。MCAS系统故障理应属于“重大”安全事项，而不是“有害”或“灾难性”事项，因而错失深入查探的机会。波音对飞行员的应急反应估计过于乐观，却符合美国联邦航空局的指导意见。
狮航坠毁的610航班去年10月29日起飞过程中向地面指挥塔报告高度和速度故障，继而从雷达屏幕上消失，起飞13分钟后坠海。那架客机服役两个月，坠毁前几天开始出现故障。客机坠毁前一天在巴厘岛机场安装一个全新仰角传感器，而那个传感器没有接受应有调校。
美国联邦航空局25日吊销设在佛罗里达州米拉马的XTRA航空航天公司执照，缘由是这家企业先前经手维修已坠毁波音737 MAX客机的传感器。联邦航空局指认企业没有获得授权即经手特定零部件的维修，而且维修记录有漏洞，因而决定吊销它的执照。
悲伤重现
伴随空难最终调查报告，狮航610航班遇难者的家人再度经历悲伤，夹杂更多愤怒。
穆罕默德·阿斯多里在那场空难中失去两名亲属。“我们非常气愤，而当他们在第二架客机坠毁埃塞俄比亚后才承认错误，让我们更加愤怒。”
狮航空难前一天，同一架客机出现险情，幸而驾驶舱内当时有一名顺路搭飞机的飞行员，三人协力以手动驾驶模式让客机脱离险境。印尼航空安全专家格里·苏亚特曼说：“只能说，那架从巴厘岛飞往雅加达的航班非常幸运。”
美国国家运输安全委员会前雇员约翰·戈利亚认定：“那架飞机不应该升空飞行。”在他看来，虽然狮航地勤维护有缺陷，失事航班飞行员犯下一系列错误，但主要责任在波音。
波音有意年底前实现737 MAX复飞，24日在美国主要报纸刊登广告，除了道歉，列出抚恤遇难者家属、升级MAX机型以及增强安全意识等措施。“我们永远不会忘记失去的那些，我们对安全、质量和诚实的追求绝不动摇。”
美国联邦航空局说审核波音提出的改进方案时，将参考空难调查人员的建议，同时承诺将以确保安全为前提让737 MAX系列客机重新升空。
（新华社专特稿）
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