三部门：经国家谈判纳入医保的17种抗癌药不得再次谈判议价
2018年9月底，国家医疗保障局通过谈判将17种抗癌药品纳入报销目录，平均降价56.7%且低于周边地区，有助于减轻肿瘤病人负担。
不过，澎湃新闻（www.thepaper.cn）获悉，按照目前政策，患者想要在公立医院成功使用并报销使用这17种抗癌药品，需要经过进入省级采购平台、公立医院内部实施采购、医保统筹地区确定报销比例、调整医保信息系统等诸多准入环节，涉及多层多级不同部门。
此外，由于抗癌药单价普遍较高，即使在流程完成后，实际使用中也与目前施行的“药占比”等医药控费政策容易产生冲突。
为此，11月29日，国家医保局会同国家卫健委、人设部发布了《关于做好17种国家医保谈判抗癌药执行落实工作的通知》（医保办发〔2018〕20号），全面加快谈判抗癌药落地进程。
对此，国家卫健委卫生发展研究中心药物政策室主任傅鸿鹏针对20号文进行了详细解读，指导和督促各地对目前影响谈判药品落地与使用问题进行解决。
问：17种抗癌药需要经过哪些环节到达患者？
傅鸿鹏：按照目前政策，谈判药品进入公立医院报销使用，需要经过进入省级采购平台、公立医院实施采购、统筹地区确定报销比例、调整医保信息系统等准入环节，涉及省、市、县不同层级不同部门。
这些节点的设置出发点是为了促进合理用药、有效控制价格和费用、提高患者保障水平。但凡事皆有利弊，环环相扣的管理措施，保证了政策体系的严密性，缺点则是灵活性不足，工作协调需要较长时间。
20号文通过联合发文的形式，明确了将谈判药品按医保支付标准在省级药品集中采购平台上公开挂网、不得再次谈判议价，统筹地区医保经办机构抓紧调整信息系统、制定谈判药品结算管理办法等要求，为地方政府组织抗癌药落地提供了明确的工作方法，将显著缩短抗癌药落地的时间周期。
问：谈判药品落地实际使用中或与哪些政策相互制约？
傅鸿鹏：完成落地流程之后，对抗癌药使用起到明显制约作用的是医药控费政策。
长期以来我国医药费用偏高，增长较快，存在不合理因素。新医改启动以来，推动实施医保总额付费改革、设置医院控费指标、建立考核问责机制等措施，在控制医药费用和促进合理用药方面发挥了重要作用，但在抗癌药落地使用方面，如果措施运用不当，却将起到制约作用。
医保总额和控费指标一般是基于往年基数和医院常态运行条件下测算而来。这次谈判准入的抗癌药实施刚好在年底，一次性纳入药品数量多，患者用药将会超常增长，部分医院的医保基金支出将大幅度增长，普遍担心使用抗癌药后基金超总量。
因此20号文着重指出，医疗机构年底费用清算时，谈判药品费用不纳入总额控制范围，合理使用的谈判药品的费用单独核算保障，并且在制定2019年总额控制指标时，要统筹考虑谈判药品合理使用因素调整基金支付额度。
问：如何规范避免抗癌药使用不足、使用不当和过度使用的问题？
傅鸿鹏：谈判药品都是价格昂贵的救命药，合理使用极为重要。
一要防止使用不足。部分地区医疗机构肿瘤诊疗技术能力不足，对创新性抗癌药性能缺乏了解，不会使用、不敢使用。
二要防止不当使用。破除以药补医机制尚未取得根本胜利。国家谈判的抗癌药，17种药品平均降价56.7%，低于周边国家地区三成以上，价格空间已经有效压缩，从遵守谈判协议角度，医院不应继续议价。但在其他药品价格空间相对较大、存在一定促销的情况下，部分机构和医务人员未必能够严格遵循诊疗规范和合理用药原则。
三要防止过度使用。谈判抗癌药多数是靶向药品，具有明确症状指征的患者才适用，其它患者使用并没有治疗效果。但不可避免会出现不符合条件患者也提出用药要求的现象。为此，20号文指出，卫生健康部门要完善肿瘤诊疗规范和抗肿瘤药物临床应用指南，指导医疗机构按规范配备药品、优化用药结构，发挥临床药师作用，强化合理用药考核，促进抗癌药的临床规范合理使用。人社部门要综合考虑谈判药品的适应症与使用政策，保障工伤医疗合理用药需求。
问：如何平衡控制医药费用政策和患者抗癌药合理应用？
傅鸿鹏：国家卫健委2018年3月专门发出通知，要求各地根据经济社会发展情况和医疗费用增长情况，科学设定年度医疗费用增长控制指标，不搞“一刀切”；结合各级各类公立医院功能定位、提供服务情况和建立分级诊疗制度要求，将控费指标细化分解到每家医院，不搞“一刀切”。
两个不搞“一刀切”，意味着控费工作虽然极为重要，但从属于人民群众合理诊疗需要。地方政府前期设定的“药占比”相关控费指标，需要根据抗癌药临床应用情况调整使用，防止产生制约作用。至于为加强用药管理而设置的市县公立医院用药目录，根据《医疗机构药事管理规定》由公立医院自行制定、内部使用的《药品处方集》和《基本用药供应目录》，既关系到抗癌药落地，又影响着医生处方使用，客观上需要打破原有工作节奏，尽快启动市县主管部门或医院药事委员会相关工作程序。
针对这些情况，20号文强调，各地医保、人社、卫生健康等部门要根据职责对谈判药品执行情况提出具体要求，不得以费用总控、“药占比”和医疗机构基本用药目录等为由影响谈判药品的供应与合理用药需求。
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