医疗信息化为什么难以实现
【编者按】
医疗改革、医疗创新的风口一直在吹，中国也进入了医疗数字化转型期，然而放眼整个世界，医疗改革、医疗创新的失败案例层出不穷。那么医疗改革的成功之路在哪里？到底什么才是真正意义上的数字医疗？美国加州大学旧金山分校医学院院长、讲席教授罗伯特·瓦赫特，在《数字医疗》一书中清晰展现了医疗信息化的四个发展阶段、攻克六大改革难点。《数字医疗》的中文版近日出版，澎湃新闻获得授权摘录其导言部分。
目睹医疗信息化的发展现状，我们不免感到失望。日常经验告诉我们，不管是想买一本书、预订餐厅、找喜欢的歌曲，还是导航到附近的星巴克，只须打开iPhone，下载一个应用程序，一切都能搞定。所以，我们也想当然地认为，开发医疗信息系统也将同样简单。或许，若苹果公司愿意研究、开发的话，可能早就实现了。
然而，医疗信息化之路布满了大大小小的地雷。随着计算机逐步进入各科室和医学领域，这个与我们人类联系紧密的专业正变得越来越陌生。尽管计算机的应用使我们避免了许多医疗过错，但同时也产生了新的错误，其中不乏致命的事故。传感器和监视器产生了海量数据，使事情变得更加复杂、混乱。现在患者们也加入了知情者的队伍，许多患者会比医生更早看到实验室检查和病理检查结果，他们甚至会阅读到医生写的诊疗记录，然而不幸的是，他们仍未做好应对这一变化的准备。
虽然有一天医疗的信息化肯定会发生期待已久的“颠覆式创新”，但今天，它只在三个方面产生了明显的颠覆性：医生与病人的关系、临床医生间的专业交流和工作流程，以及评估和优化医疗质量的方式。几年前，我在职业生涯里开始听到“意想不到的后果”这个说法，现在它成了我们的常用语。即使我们身为行业内部人士，也不断被飞速变化的事情和不可预测的结果所震惊。
在我进一步阐述之前，你们首先要明白我做所的一切都是为了医疗信息化。1984年，我拥有了一台电脑，那时的操作需要频繁地插入和弹出软盘，让人觉得这种机器更像一台愤怒的烤面包机，而不是一个闪耀的新时代预言者。而今天，我的生活已经离不开MacBook Pro、iPad、iPhone、Facetime、Twitter、OpenTable和Evernote。我甚至有自己的博客，还写过推文。换句话说，我是一个典型的被电子产品包围的美国人。
医疗卫生行业亟须有人来搅局，促使其变革。尽管我们雇用了训练有素并且忠诚的医生和护士们，在目前的服务体系下他们也只有约一半的时间用于提供循证治疗。每天因医疗过错死亡的病人数堪比一架大型客机的乘客数量，此外还需要国家承担巨额医疗费。患者和决策者们决定改变这种现状，而他们的选择是正确的。
几十年来，医疗机构对信息化的排斥是显著的。近来，许多社区、高中校园的信息化水平都比当地医院的高。在过去5年里，美国联邦政府投入了数百亿美元的资金，大大推动了医院和医生群体对电子健康档案的使用，使其普及率从10%提高到了70%。一旦涉及技术，我们就像一辆卡在沟壑里的车，习惯于止步不前，当轮胎突然获得支撑力时，我们完全没有做好颠簸着向前行驶的准备。
20世纪80年代，当我还是一名住院医生时，我和同事每天都要举行一个仪式，且称之为“检查鞋盒”。我们把所有患者的血液检查单按字母顺序排好，放在临床实验室外的一个鞋盒里。像其他很多医疗程序一样，这种操作流程也极易出错。此外，所有你想让医生根据实验室检查结果去安排的事情都是白日做梦，更别提让医生将信息传达给其他医生、患者或家属，提醒他们及时调整相关药物的剂量了。若是按马斯洛的需求层次理论，只要准确找到患者的报告单就值得庆贺了。我们不敢奢求更多。
对于我们这些在职业习惯形成期都在折腾“鞋盒”的人来说，我们又怎能以极大的热情支持医疗机构以补助形式进入数字时代？并且，一旦我们临床医生开始使用计算机提供服务，计算机就会指出，按照它的程序我们之前的某些做法完全是错误的。为什么有了计算机后医生不再与患者进行眼神交流？为什么有了先进的电子处方系统后，美国一家顶级的医院，比如我所在的加州大学旧金山分校医学中心会给一个青少年开出了常规用药39倍的量？为什么医院招聘医生的广告会将没有电子病历作为宣传点？通常我们会把问题归咎于拙劣的软件、并不严格的落实、荒谬的规则和糟糕的因果联系等。这些的确都存在问题，但还有更复杂、更有趣的原因。
当我历尽艰辛试图找到这些问题的答案时，我意识到，我需要写下这本书。首先，它有助于我解答自己的困惑；其次，还可以解答你们的疑虑。
我发现，计算机和医学很难成为相处融洽的伙伴。亚马逊、谷歌地图或空中巴士创造的奇迹不可忽视，但要将医疗信息化则完全是另外一件事。作为我们这个时代的简易记述工具，计算机优化了所有它涉足的行业，而当它遇到医疗时都变成了一厢情愿。在这个碎片化的世界里，我们不断学习着计算机技术，使一些事情变得更好，也使一些事情更糟糕，它们改变着一切。
哈佛大学肯尼迪政府学院公共领导力中心创始人、领导力大师罗纳德·海菲兹（Ronald Heifetz）描述了两大问题：技术和适应性。技术性问题可以通过新的工具、新的尝试和常规领导力来解决。比如，烤蛋糕就是一个技术性问题：只要按步骤遵循食谱，结果很可能就是好的。海菲兹对比了技术性问题和适应性问题：适应性问题需要人们自己来解决。他解释，在适应性问题中，人是问题的解决者也是问题本身。海菲兹曾经说，领导者需要将涉及问题的人动员起来去解决问题，“而不是试图麻痹他们，由你自己去解决问题”。
整个医疗卫生服务体系的连接问题已被证明是一切适应性问题之母。目前，我们错误地把它看成了技术问题，觉得只需要买一个计算机系统，抛开传统观点，打开包装，轻触开关便可解决。我们忽视了适应性变革的能力需求，当我们遇到安装失败、工作流程混乱、计算错误时，便容易判断错误。有时我们甚至因此责怪那些本身是受害者的医生或患者。当我们基于一个错误诊断开处方时，它无疑也是错误的。这就是计算机系统常常出现的问题。
让这项工作顺利开展非常重要。提到互操作性，美国政府的激励措施、条形码编码法和机器学习能力，都让医疗数字化看起来是一种技术问题。的确，它确实是项技术，但它同时也关乎女性生育的方式，关乎治疗癌症、诊断狼疮或排查心脏疾病的方式，还关乎当你面临生死抉择时，如何告诉机器你是否想要接受康复治疗。同时，这也关系到你计算医疗保险费率的方式、判断医生好坏的标准，甚至关系到你是否需要去看病。从现在开始直到永远，你的健康和医疗机构的发展都将由这项技术是否能够良好的运作来决定。这令人惊奇也有点令人不安。
《数字医疗》讨论的是在医疗信息化初期，我们所面对的种种问题。而如果你想找的是反对机械化及自动化的卢德分子，那么你来错地方了。
我们之所以感到失望的部分原因是，除了医疗领域，其他行业的信息技术普及度都相当高。但我毫不怀疑，医疗卫生的信息化终将从青涩的青春期走向成熟期，变得硕果累累。我们现在只需要让它少受些挫折、顺利成长。
当然，如果你想要寻找令人窒息的夸张描述，这里也没有你想要的。我们没有赶上数字化狂欢节，但随处可见的鼓吹者们都在宣扬说，这个应用程序会改变一切，或者那个能治疗所有疾病的程序正在由一位二十几岁的未来的亿万富翁研发，目前他正在车库里敲代码。这种描述很有吸引力，有些可能会成真。而现在，尽管有一些零星的希望，但实现医疗数字化还是承诺多于实际。可以采集我们的脉搏频率、记录我们的步数，并解读我们情绪的智能运动短裤的确很漂亮，但这并不是我们需要的。
你在这本书里能看到的是医疗行业内部人士相当朴实的陈述，在医疗行业从模拟阶段向数字化转型的过程中发生的一些成功案例，以及一些令人震惊的阻碍。尽管如此，当你的医生是马库斯· 韦尔比这样的医生时，“医疗卫生怎么了”这个问题的答案永远都不会是美好浪漫的。现实所迫，我们必须实现医疗数字化，但是这一过程中，我们需要睁大双眼，以成功案例为基础，从失败中吸取教训，从而尽力避免因转型而产生的医疗伤害。
为了更有效率，我们需要认识到为医疗机构设计的电脑不能简单地只用系统字体取代医生们的手写字体就好。相反的，它们将改变这一行业，改变医生的工作形式，也将改变医生之间以及医生和患者之间的关系。要想处理好所有这些问题，需要临床医生、医院管理者、决策者、信息技术供应商和患者共同深入思考及努力。当然，我们早就该想到这一点，但是现在也为时不晚。
《数字医疗》，【美】罗伯特·瓦赫特/著 郑杰/译，中国人民大学出版社/湛庐文化 2018年1月版。
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