从1.3万元跌到700元价格大幅跳水的心脏支架能否用得上、用得好？
11月5日，由国家医保局组织的冠脉支架集中带量采购（下称“集采”）开标，此次集采中，冠脉支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右，平均降幅逾90%。
传说中的灵魂砍价手“国家队”，正式向高值医用耗材领域出招。预计全国患者将于2021年1月用上国家集采降价后的中选产品。
为何价格能降那么多？
记者了解到，此次国家集采拟中选的10个产品中，最高报价为798元，最低报价为469元。在地方集采开展之前，国内市场冠脉支架的平均价格为1.3万元，最便宜的也要7500元以上。
国家队出手，为何能让价格降这么多？问题出在哪儿？
答案就是原来的价格水分太大。有人形容高值医用耗材里的价格水分就像水盆里的毛巾，“拎起来就淋水，根本不用挤。”
近年来，相继曝光的一些医疗领域腐败案件，揭示出一条流通环节“黑色利益链”——从厂家、中间流通商到相关医生，都有可能是链条上的一个环节。
以心脏支架为代表的医用耗材有一个特殊之处在于：无行业标准和统一编码，又缺乏质量和疗效评价体系。以某耗材产品为例，一个医疗器械注册证，涵盖产品多达450个。“同物不同名”“同名不同物”等乱象下，产品之间难以比质比价，行业难以形成深度竞争，流通环节的灰色利益链条始终难以斩断。
业内人士痛称，不把这些价格水分甩干挤出，不仅患者负担重，难以实现医保基金可持续，对于医生和医院的生态环境也是莫大的伤害。
国家医疗保障局医药价格和招标采购司司长钟东波说，对于这样的降价幅度不必太过惊讶，更不用担心企业报价是否已经低于成本，因为经过前期一系列的成本测算、财务报表分析等，这个报价其实是在合理范围内的。
“心脏支架集采价格在千元以下并不意外。”中国药科大学国际医药商学院教授常峰说，冠脉支架在部分主流国家的价格折合人民币，本来就在千元以下。
便宜的心脏支架安全吗？
作为用于经皮冠状动脉介入手术（PCI）的耗材，我国每年要用掉150万个心脏支架，总费用达150亿元。据医保部门估算，按首年意向采购量107万个计算，预计节约费用达109亿元。
常峰说，此次中选且价格大幅跳水的心脏支架，都是市场主流产品。比如，10个中选产品有7个是原市场份额的前十名，还有1个是原市场份额的第11名。“这意味着，国家集采结果在大幅度减少患者和医保负担之外，也确保了临床使用变化很小。”
本次集采的冠脉支架为第三代药物洗脱支架。入选的8家生产企业中，中国企业占6家。有人担心，国产支架的质量不如进口，加上集采限定了支架规格，会不会限制了医生的临床选择？
北京大学第一医院心内科教授刘兆平说，实际上现在国产支架的使用量要比进口支架大。从全国数据来看，临床上国产冠脉支架的使用量已接近80%，“国产支架已经积累了大量临床使用经验，效果已经得到充分检验。”
“中选产品都是经过临床长期使用、经受了考验的成熟产品。钴铬合金或铂铬合金也是相对先进、使用效果较好的材质。”国家组织高值医用耗材联合采购办公室主任、天津市医疗保障局副局长张铁军说，中选产品和医疗机构报量的重叠度高达70%，这确保了医生的使用感和临床选择习惯是和过去无差异，甚至是无感觉的。
钟东波说，国家医保局将和医用耗材安全质量部门开展联合监管，对所有中选产品的使用实现全过程追溯，最大程度保证产品质量，让患者放心。
质优价廉的心脏支架啥时能用上？
全国患者预计将于2021年1月用上国家集采降价后的中选心脏支架。如何保障中选产品能够按时、按量、保质地在医疗机构中使用？
钟东波表示，从药品集采的经验来看，一方面要让医保、卫健、市场监管等部门在耗材生产、采购、使用、配送、付款和质量监督等全链条形成政策合力；另一方面可通过落实结余留用等政策激励医疗机构使用，破解利益冲突难题。
据介绍，结合药品集采的经验，联采办已经制定了后续采购量落地执行的相关保障措施，包括：已经实行DRG（按疾病诊断相关分组）付费的地区不下调支付标准，结余部分医疗机构可以留用；尚未实施DRG付费的地区，医保将拿出结余资金的50％用于激励医疗机构。
从此前地方试点的实践来看，获取结余留用资金，对于医院和医生的激励作用明显，关键在于落实。张铁军说，集采留出来的空间，应该用于未来医疗服务价格的整体调整。只有让医疗机构的技术价值得以体现，多方受益，改革成果才能多方共享。
杀价这么狠，企业如何突围？
简单来说，质优价廉者胜。根据招采文件，报价最低的10款产品先取得入围资格，然后再作比较：申报价小于或等于最低申报价1.8倍，或申报价大于最低申报价1.8倍但低于2850元的竞品，将获拟中选资格。
首轮筛选中，11家企业26款支架产品无分组比拼，10款中选产品单价均未超过800元。其中，吉威医疗的药物涂层支架系统（雷帕霉素）给出469元的最低价。此前该产品挂网价13300元，降幅超过96%。
钟东波称，降价结果超出预期，中选产品范围也超出预期，主流产品均中选，意向采购量排名前10位的产品有7个拟中选。其中，本土品牌微创医疗、乐普医疗、吉威医疗中标，进口品牌美敦力、波士顿科学中标。
值得注意的是，中标企业乐普医疗此前在地方带量采购中就是“压价黑马”，这回更是“压了又压”。
乐普医疗参与竞标的支架产品曾在江苏集采中降价65%，以2850元低价中标，该价格成为本次全国集采的参考价。而在“国家队”集采中，这一产品再次降价至645元。
冠脉手术增长率是否会受限制？
支架价格挤“水分”，打响了中国医药平价的又一枪。
此前，一些企业生产出支架产品后，交由代理商包销，经过层层代理，高值耗材的出厂价和百姓最终的使用价，往往相差悬殊；如今，国家集采帮助企业降低销售费用、财务成本，通过规模经济引导企业从“回扣竞争”转变到以质量和成本为基础的公平良性竞争。不仅价格降下来，医药市场的营商环境也得以优化。
冠脉支架之后，更多高值医用耗材也将被纳入集采计划。据不完全统计，全国范围内已有江苏、安徽、山东、重庆、山西、辽宁、甘肃、湖南、云南、海南等省份开始探索高值医用耗材集采。
在各省及地方联盟的高值耗材集采中，人工晶体、球囊、关节、起搏器等“榜上有名”。面对2021年可能到来的第二批规模化高值耗材集采，部分企业已经开始进行战略调整。
部分观察人士对集采过后的“下一步”也有隐忧：
一台冠脉支架手术，需要在4名医护人员配合下完成，他们穿着重达15斤左右的铅衣，在X射线环境下做手术，射线对医生的身体有辐射损伤，而完成这样一台手术，医生的手术费用约1500元。
由于器材利润被压缩，集采或会对医生的积极性与效率、手术的数量和质量产生影响。有分析机构认为，除非有关部门推出针对医生的相应补贴举措，否则2021年冠脉手术增长率和行业规模会受到限制。
此外，虽然主流冠脉手术器材被砍价，但药物球囊、可吸收支架、腔内影像等普材未受影响，这部分器材或会成为行业新增利润点，其价格和应用比例可能上升，对冠脉手术器材在利润上形成替代。
为对冲这一情况，国家医保局有关人员表示，集中采购后，将引导医疗机构对心脏外科医生的绩效考核给予适当倾斜，使国家集采的心脏支架真正成为医耗厂家、病患、医者之间的“桥梁”。（本报综合整理）
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