门诊报销改革，凸显医保“共济功能”

新京报 2020-08-27 00:57 大字

■社论

门诊变“账户付费”为“按比例报销”，减轻了慢性病人的负担，这也是实现精准保障、发挥医保基金共济作用的应有之义。

普通门诊费用也可以报销了！8月26日，国家医保局正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，引发广泛关注。

经新京报梳理，本次医保改革有3个核心的举措，第一是建立门诊共济保障机制，报销比例从50%起步；第二，职工医保个人账户计入办法也将有变，医保单位缴费部分不再计入个人账户，全部计入统筹基金；第三，个人账户的资金不仅可以自用，还可用于支付职工配偶、父母、子女的费用。

听起来有些艰深，但走进医院就会直观感受到变化。拿部分城市来说，按照报销规则，门诊起付线为1800元，职工每年门诊累计花费超过1800元的部分才能报销，凡是没到1800元的部分都是自付。但政策变换后，普通门诊费用也可以报销了，那些门诊小病、常见病也能纳入医保统筹基金支付范围。与之对应的，则是个人账户金额减少了。

多年以来，我国门诊看病推行的都是个人账户付费制。这样的做法在减轻患者的负担、尤其是职工医保参保者的门诊费用负担等方面，发挥了巨大作用，但也要看到，该政策已越来越不适应当前形势，部分问题日积月累，到了不得不改的时候。

自职工医保制度改革以来，我国基本医保制度都是以保住院为重心，2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上，但职工医保实行统账结合，除了有限数量、费用较高的门诊慢特病纳入统筹基金支付范围、享受较高的待遇保障之外，其他大部分门诊费用主要通过个人账户来支付。

另一个典型的问题就是，个人账户资金闲置现象严重，2018年底医保个人账户累计积累7284亿元，到了2019年底，则上升到8426亿元。由于这些钱只能用于本人看病，不能拿出来共济，造成巨大浪费。

在此之前，单位缴费部分是个人账户的主要来源。根据医保新政，这部分资金不再计入个人账户，闲置资金的增量减少，这个历史遗留问题就有望得到逐步化解。更重要的是，单位缴费部分纳入共济，从仅惠及特定的职工，变成惠及所有参保人员，保险的互助共济作用也能得到凸显，患者将从中获得更多保障。

改革的效应还能延展到更多方面。像之前日间手术本来可以大幅缩短诊疗时间和开支，受到医院和患者的普遍欢迎，但“门诊不能报销”的客观现实，让很多患者望而却步——尽管部分医院可以特事特办，但少了制度支撑，仍让人心里没底。一旦门诊费用可以报销50%以上，推进日间手术等医改举措，就会顺畅得多。

此举还对基金开源节流意义重大。因为当前住院费用可报销，在门诊却只能使用个人账户，这会对住院形成事实上的鼓励，不少达不到住院条件的患者，就会要求住院治疗以节省费用。门诊报销50%起步，可以大幅减少过度诊疗、尤其是减少超适应症住院，从而减少医保基金浪费现象。

由此看，医疗、医保、医药“三医”联动改革的这些政策看似抽象，却能影响到具体的诊疗细节。

当然，这项改革也可能会遇到一些阻力，个人账户金额减少，可能会让部分参保者产生相对受损感，因此在大的改革框架出台之后，还需细化规则，平衡好各方利益。

但总体而言，小障碍挡不住大趋势，这项改革顺应了医改趋势、裨益了民生，理应加速推进，释放其利好效应。