李婷：从非典到新冠，疾控体系的最大缺失是人才流失严重
文 |李婷（复旦大学经济学院助理教授、复旦大学中国经济研究中心（智库）研究员）
以往关于医疗改革我们很少去关注前端的疾病防控，大家目光的焦点都是在治疗的阶段，聚焦的问题都是怎样的制度设计能去减轻过度医疗的问题、能改变医疗支出快速增长的趋势。这一次的疫情让大家开始重视前端的防控。
今年的政府工作报告中，关于医疗的部分，几乎所有的重心都放在了加强公共卫生体系建设、改革疾病预防控制体制上，这也体现在各个代表的提案上。
“公共卫生”的一般定义是以保障和促进公众健康为宗旨的公共事业。我国的公共卫生体系包括疾病预防控制机构、卫生监督管理机构、医疗救治机构和公共卫生研究机构等，涉及的事务广泛，包括传染病管理、慢病防治管理、计划免疫、妇幼保健、精神和职业病管理、急救采血等等。其中，疾病预防管理是公共卫生的核心工作之一，而传染病防控是当今最受瞩目的部分。
那么在疫情发生前，我们的公共卫生系统特别是疾控系统究竟是怎样的情况呢？
疾控人才流失严重
我们通常认为，在2003年非典疫情后，我国的疾病防控部门应该得到了极大的扩张，而事实情况并非如此。
我们来看一组数据。在2003年的非典期间，全国隶属于疾病控制中心的人员数量为21万人，到了2018年这个数据降到18.78万，减少了10.6%，其中卫生技术人员的数量由2004年的16万降低到2018年的14.05万，减少了12.2%。
如果说着这个降幅已经够让人吃惊的话，进一步去看其中医师的流失程度则更令人咋舌。非典期间全国在疾控部门工作的执业医师数量为7.53万，而这之后这个数字一路下跌，几乎每年都至少有1000名以上的医师离开疾控队伍，其中2006年和2011年甚至将近3500人，到了2018年仍留在疾控系统的医生数量已降到了6.03万，相比2003年下降了19.84%。而助理医师的数量更是从非典期间的1.82万一路减少到了2018年的0.98万，下降幅度高达46.8%。（如图1）
而同时期普通的医院系统里人员变化则完全是另一副天地，不管是执业医师还是助理医师，2018年在各级各不同所有制医院工作的人数都至少是2010年的1.5倍。这是一个非常强烈的对比。哪怕是公共卫生机构其他部门的人员也持续增加，就职于公共卫生部门的人员数从2010年的62.5万增加到2018年的88.3万，增加了41.3%，而其中执业助理医师也由2010年的18.9万增加到23.7万，增加了25.45%。这说明疾控人员的流失，特别是其中执业医师的流失并不是系统性的，而是疾控部门相对医疗系统的其他机构以及公共卫生部门的其他机构都缺乏吸引力。
疾控人才流失的地区差异
疾控人才的流失还表现为地区性的差异。如果我们分别考察东部、中部和西部的疾控部门的人员最近十年的变化，会发现他们的流失程度也各不相同。东部地区就职于疾控部门的人员2008年后开始每年以1000人以上的速度在减少，2008年时有7.17万人供职于疾控部门，到2018年时这个数字下降了9.03%；而中部的下降程度更甚，2018年供职于疾控部门的人数相比2007年下降了10.58%；唯有西部地区在过去十年中疾控人员增加了6.42%。（如图2）
然而如果深究其中执业医师的数量变化，则三个地区都存在严重流失（如图3）。东部地区执业医师的数量从2007年的3万人下降到2018年的2.59万人，虽然东部地区整个疾控疾控系统的人员数量都在下降，但是执业医师占所有疾控系统人员比例依然从2007年的42.14%下降到2018年的39.98%。
西部地区总体的疾控人员虽然是上升的，然而其中执业医师的数量却明显下降，2018年时疾控系统中的执业医师数量比2007年时减少了12.15%，也因此西部的疾控队伍中，执业医师仅占所有疾控工作人员的38.51%，而这个数字在2007年时为46.66%。
而问题最为严重的是我国的中部地区，也正是此次新冠疫情爆发地武汉所在的地区，中部疾控系统中执业医师的数量从2007年的2.6万骤降到了2018年的1.99万，下降幅度达到23.86%，而疾控系统中医师的占比更是低到33.21%，远远低于东部和西部的水平。
谁离开了疾控系统？
除了疾控系统中整体医师的流失，另一个令人瞩目的发现是其中主要流失掉的是男性医师。在2010年前，疾控系统中男性医师的比例保持在59%左右，而在2010年后这个比例和疾控队伍中医师的流失保持同步下滑，一直降到了2018年的53.8%。
除了人数的总体下滑，疾控系统还面临着从业的年轻人减少、青黄不接的困境。我们从图5中看到从2010年起，疾控部门中34岁以下执业医师的比例从20.7%下降到2018年的15%。而在非典前后的2005年，这个比例为28.1%。
34岁以下年轻医师比例的下降尚有可能是由于疾控对从业医师的学历有了更高的要求，而44岁以下中青年医师比例的下降则明白无误地表明，从医学院毕业后进入疾控系统对年轻人来说越来越没有吸引力。
2005年时，疾控系统中44岁以下的中青年医师占比达到65.5%，而这个数字在2010时为55%，到2018年时进一步降低到44.5%。也就是说2018年时，整个疾控系统中45岁及以上的医师超过了半数，疾控系统中整个中青年的中坚力量都在流失。
综上，我国疾控体系人员变动情况呈现以下特点：
整体人才流失严重；医师，尤其是助理医师，流失速度尤甚；西部地区疾控人员增加，中部和东部人员流失，其中中部地区流失最严重；男性医师、中青年医师流失最严重。很多人会觉得2003年一个非典、2020年一个新冠，对于传染病的防治我们养兵多年用兵一时可能也是一种资源浪费，但是公共卫生特别是疾控所面临的问题其实同样是医疗中的普遍问题：究竟是重治疗还是重前期的预防？
疾控的管理范围其实远不止传染病，其中很重要的一块是慢病的防治管理。如果说像新冠这样的传染病导致的是短期内极大的冲击的话，慢性病防治不好对未来长期的冲击则会更大。比如说，如果我们去对比两种最主要的、医疗支出最高的慢性病，可以看到其患病率无论是在城市还是农村都有显著的增长。（见表1）
无论是传染病或是慢病的防治，我们其实面临着一个共同的问题，就是不重视“防”。其深层的原因是，防需要投入，但是很难看到显性产出。从2003年到2020年，中国以外也发生过几波传染病的流行，比如2009年的H1N1型流感传播范围极广，但并没有在中国爆发，这究竟是疾控工作做的好还是因为其他原因没有爆发，很难去衡量。这场疫情引起了我们公共卫生系统的重视，但是不应该仅仅是对传染病防治的重视，而是应该理解“防”在整个医疗系统中的作用。
我们也看到，基层医疗系统中，并不是所有人员都在流失，而是年轻的医师队伍在大量流失，未来对公共卫生特别是疾控系统的改革，应当要落实到对人的激励上。我们应当反思，为什么优秀的人才、年轻的医者不愿意留在公共卫生系统里或是待在基层医疗系统里来做“防”的工作，我们必须探寻其中的激励问题，重视但不仅限于货币激励，同时也应当了解基层医疗机构中年轻医师的参与临床和获得晋升的机会，重视对基层医疗工作者的非货币激励。
（文章仅代表作者观点。责编邮箱：yanguihua@jiemian.com）
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