扬州苏州对药房、诊所实施信用评级管理 “骗保”将被减分
继扬州之后，苏州也于近期发布试行管理办法，将对部分辖区内医保定点零售药房、门诊部、诊所进行信用等级评定，“骗保”行为将作为负面信息被减分，严重者可取缔定点医保资质。
在医保支出压力显现、骗保行为屡禁不绝等背景下，探索建立医保基金信用监管体系，提高医保基金使用效率，是国家医保局去年安排的一项试点任务。2019年5月，国家医保局在全国选择17个试点，江苏省在国家级试点连云港之外，另增加扬州、苏州、宿迁作为省级试点。按照方案安排，近期上述试点地区将迎来评估考察。
澎湃新闻梳理发现，江苏的4个国家级、省级试点地区中，宿迁、连云港去年公布暂行办法，扬州、苏州今年3月、5月相继出台试行管理办法，并分别于5月1日、7月1日实施。
扬州、苏州方案均为一年一评，根据信用信息进行等级评定和分类监管。信用信息包括正、负面信息和身份资质等基础信息。其中，负面信息包括医疗机构虚开发票、虚构医药服务、冒名就医、分解住院、挂床住院、降低入院标准、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等；零售药房盗刷医疗保障身份凭证、为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等欺诈骗保行为。
信用类别划分上，扬州、苏州有不同。扬州方案是，根据信用信息将定点医药机构分为无失信行为单位（A类）、一般失信行为单位（B类）和严重失信行为单位（C类）3类。“一般失信”与“严重失信”的划分标准依据骗保导致的医疗保障基金损失数额，惩戒包括扣减医保结算总额、黑名单、取消医保定点资格等。
苏州方案采用百分制，从资质、管理、社会服务等方面入手，制定三级评价指标，依据分数划定为“优、良、中、差”4个等级，不同等级实施分类监管。“优”级，可免于日常监督检查，以主体自律为主。“差”级，为失信级别，一年至少开展2次日常监督检查。
苏州的惩戒措施则包括，增加预留款额度；不得使用除个人账户外其他类别的医保基金；连续两年被评为差的，解除定点协议，三年内不得再次申请等。
澎湃新闻记者注意到，今年7月1日起，苏州首批实施区域是苏州市区（姑苏区、高新区、工业园区、吴中区、相城区）。(本文来自澎湃新闻，更多原创资讯请下载“澎湃新闻”APP)
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