好端端的房颤,咋就脑梗了呢?
李大爷七八年前就被诊断为慢性房颤,但因为没有太多明显不适,该吃吃,该喝喝,所以自己和家人一直没有引起对这个病的重视,况且小区里好多老伙计都有房颤,也都没怎么治疗,过的也挺好。可就在半月前,李大爷早晨起床排便过程中,突然晕倒在厕所,等醒过来,右侧的胳膊、腿却有些不听使唤了。老伴赶忙打了120将李大爷送到医院,一查是脑梗,后期能恢复成啥样子医生也说不准,这可愁坏了李大爷一家子,李大爷自己也弄不明白,平时自己不吃肉不吃油,不抽烟不喝酒,天天粗茶淡饭,上半年刚查的体,自己的血压、血糖、血脂都很正常,当时查体的医生还夸李大爷身体好,这好端端地咋就突然脑梗了呢?
查来查去发现罪魁祸首竟是心脏,而且就是房颤搞的鬼。为什么心脏的问题,最后竟然会影响到脑子呢?原来像李大爷这种慢性房颤的患者由于心房节律的不规整,一会儿快一会儿慢,久而久之心房就失去了收缩和舒张的功能,心房里某些部位的血液就会出现一直原地打转的现象,时间稍长这个部位的血液就出现了凝集,再发展就形成了血栓。如果患者不能按时服用防止凝血的药物,这时血栓就会在某个部位越来越大,而且固定在这个部位,当某些特殊情况下引起血栓脱落,就会引起各种血管性梗塞,像李大爷这种脑梗,只是其中一种并发症。
那心脏哪些部位会出现血栓呢?我们都知道心脏由左右心室、左右心房四个腔组成,也就是我们经常说的“两室两厅”,两个心房靠上,由房间隔相隔,两个心室靠下,由室间隔相隔,其中两个心房通常还各有一个“卫生间”,即左右心耳,从心脏正面看,这两个心房向外突出的部分很像心脏的两只耳朵,因此得名。
左心耳是胚胎时期原始左心房的残余,与发育成熟的左心房不同,左心耳内有丰富的梳状肌及肌小梁,导致表面凹凸不平,易使血流在此处产生旋涡和流速减慢。而且左心耳结构狭长、弯曲呈管状形态,有研究显示左心耳的容积为0.7～19.2毫升,开口大小为5～27毫米,最大直径为10～40毫米,长度为16～51毫米不等,也就是说左心耳通常是“口小肚子大”的形态,这就使得血液容易进入却不容易流出来。
其实左心耳也是人体有用的器官,左心耳具有一定的生理作用。左心耳内含有较粗大的梳状肌(类似于心室肌),较心房其他部位的肌组织有更强的主动收缩功能,当左心房压力容量变化时,左心耳可通过主动收缩参与调整左心房的血流动力学变化。近来的研究发现,左心耳的心肌内有多种祖细胞,可参与心脏损伤的修复。另外左心耳还有重要的内分泌功能,能够分泌心房利钠肽(ANP)和B型钠肽(BNP),而这两种肽类激素都有促进体内钠、水排出的功用,对于心力衰竭的患者是重要的机体自我保护性激素。
如上所述,左心耳承担一些生理功能,但它却在卒中发病中起重要作用。左心耳就像“卫生间”,呈口小肚子大的形态,这就使得血液容易进入而不容易流出来,经常会“藏污纳垢”,在一些特殊情况下左心耳也就成了血栓最容易形成的地方,成为血栓的“窝点”。
心脏正常搏动节律下血流规则有力,当心房颤动发生时,左心房的正常节律打乱,由于搏动频率过快,心房收缩无力,导致左心房内血流速度减慢,而左心耳内血流速度更慢,左心耳变成一个相对静止的“袋子”,所谓“流水不腐,户枢不蠹”,当左心耳内血流速度减慢到一定程度,血液成分滞留其中、凝固,从而形成血栓。
心房颤动是老年人以及心脏病患者常见的心律失常,全球人群心房颤动发病率达到0.4%～1%,80岁以上人群发病率高达8%,我国有心房颤动患者近800万。
心房颤动最大的风险是卒中,心房颤动患者随访研究显示5年卒中发生率高达20%。卒中后1年死亡率达30%,5年内1/3患者复发。心房颤动是引起缺血性卒中的主要原因之一。心房颤动患者很易出现左心耳内血栓积聚,成为血栓的“窝点”,外科医生于1930年就发现心房颤动患者存在左心耳内血栓。而当血栓一旦脱落,便会随血流漂动,栓塞到冠状动脉就会引起心肌梗死,栓塞到四肢动脉便会引起四肢动脉栓塞坏死,一旦栓塞进入大脑动脉便会引起脑栓塞,轻则致残,重则致死。心房颤动导致卒中的血栓90%以上起源于左心耳,因此处理心房颤动的目标主要是预防卒中。
近年的研究发现,心房颤动时左心耳内是否形成血栓与患者的年龄、心脏的功能、凝血状态,以及并存的疾病如高血压、糖尿病等因素有关。这些因素可引起心耳结构和功能的改变、心耳内膜损伤、凝血功能改变,从而诱发和促进左心耳内血栓形成。
对于心房颤动患者,普遍接受的观点是心房颤动并发卒中的原因是左心耳内血栓形成和脱落。当然不必过于焦虑左心耳存在所带来的血栓威胁,因为通过应用新型口服抗凝药规律有效的抗栓治疗,可以预防左心耳内血栓的形成,从而避免各种栓塞事件的发生。
以往对心房颤动治疗的重点是恢复和维持窦性心律,以及应用药物抗凝治疗。近十多年来,心房颤动的射频消融治疗日益受到重视,并被广泛接受。但是慢性房颤的射频消融治疗成功率在只有70%左右,有些患者需反复多次射频消融。因为费用问题,目前抗凝治疗仍然是防治心房颤动血栓栓塞事件的主要方法。
李大爷此次脑梗正是由于血栓脱落所导致。经过一番精心治疗,李大爷转危为安,更幸运的是短暂的肢体活动不灵后,李大爷并没有留后遗症,可以推测李大爷的血栓并不大,好在这次有惊无险。然而长期的房颤导致李大爷左房增大至正常人2倍还多,而且左心耳犹如一个不定时炸弹,随时可能导致李大爷再发脑梗。为了防止血栓再次形成,李大爷随即开始口服药物进行正规抗凝治疗,然而新的问题又来了,很快李大爷就表现出药物不耐受,出现持续性血尿的情况。怎么办?医生给李大爷提供了新的保驾护航的技术——左心耳封堵,用一个很小的封堵器,把左心耳堵死,这样心耳里的血栓就不会掉出来了,而且不用长期服用抗凝药物,李大爷也不用担心继续出血的问题了。
受过一次教训的李大爷马上决定要做这个手术,他实在担不起再来一次脑梗的风险了。并同时接受房颤射频消融治疗,这种治疗方案被称作房颤“一站式”手术,先做房颤的射频消融治疗,让心房恢复窦性心律,接着利用消融术的路径,在左心耳放置封堵器。经过两个小时左右的手术,李大爷成功放置了左心耳封堵器,手术只在大腿根部留了一个小针眼,并没有什么大的创伤。自此,李大爷不用担心房颤引起的血栓了。
2018年9月上海市胸科医院与山东中医药大学第二附属医院(原济南铁路医院)合作成立上海交通大学房颤诊治中心山东分中心。
分中心核心成员刘旭教授,现任上海交通大学胸科医院房颤中心主任,二级教授,博士生导师,享受国务院特殊津贴,上海市优秀学科带头人,上海市医学领军人才。分中心自成立以来已完成手术数百例,均由刘旭教授亲自手术。我分中心每周均有上海中心专家查房、坐诊,每两周由刘旭教授亲自率领团队开展导管消融手术,从咨询科普到术前筛查、术后随访为每一位来诊患者提供了规范、科学、高效的诊疗方案。除房颤射频消融外,我中心还开展了左心耳封堵、室上性心动过速速、频发房早、室早,短阵房速、室速,窦性心动过缓等各种心律失常的消融治疗。
(张梦贺)
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