肺癌治疗选择，靶向还是免疫？
记者 | 谢欣
编辑 |
作为中国乃至全球第一大癌种，每年全球约有170万人死于肺癌，而在国内这一数字是62.6万，每年肺癌新发病例达78.1万例，相当于平均每10分钟就有15人罹患疾病。预测到2020年，每年新发病例和死亡病例将分别超过80万和70万。
肺癌的种类极其复杂、种类繁多，其中非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常见的类型，约占所有肺癌患者的85%。众多的患者也意味着巨大的市场，对于肺癌的研究与药物开发也一直是国内外在肿瘤领域的关注重点。
在经历了多年的放化疗时代后，2005年中国的肺癌治疗正式进入精准靶向治疗元年，随后的十数年里多款肺癌靶向药物相继上市给患者提供了多种选择，2018年又上市了首个肺癌免疫疗法药物。上海交通大学附属胸科医院肿瘤科主任、上海市肺部肿瘤临床医学中心主任陆舜教授表示，肺癌并不是一个病，而是一组病，不同类型的肺癌治疗南辕北辙，目前公认的治疗方法是手术，放化疗、靶向、免疫等疗法。这些年都有了很大进展，但患者不应当跟风盲试药物。
目前，针对肺癌的诊断主要分为影像学诊断、病理学诊断、分子学分型三种诊断方式。其中，影像学诊断主要包括CT（计算机断层扫描）、MRI（核磁共振成像）等辅助检查；病理学诊断主要用于获取肺组织或细胞，鉴别肺癌类型（例如：鳞癌、腺癌等）；分子学分型主要基于肿瘤细胞不同的基因学特点，还有几百种肿瘤基因组的检测，一次性可以了解更多的肿瘤的基因特征。
值得一提的是，据陆舜介绍，这些年我国肺癌患者的早期检出率有所上升，这得益于目前人们对于肺癌早期筛查的重视。他认为，对于年龄50周岁以上；长期吸烟或吸入二手烟者；有特殊职业史，如长期从事钻井、采煤、采油采气、炼油、化工、化纤、石棉、厨师等工作；有肺癌家族史；有恶性肿瘤既往史，有慢性肺部疾病，如慢阻肺，肺纤维化等这些人群，应该每年定期进行低剂量螺旋CT筛查进行肺部检查。而有研究表明对这些人群进行每年1次连续3年的低剂量螺旋CT（LDCT）筛查可使肺癌病死率下降20%。
而从药物治疗上看，进入21世纪之前，全球在肺癌治疗上主要是化疗的天下，从上世纪七十年代其化疗药物开始用于肺癌治疗；九十年代时出现了第三代化疗药物，含铂双药化疗地位逐渐确立。但对于晚期肺癌患者来说，化疗的平均总生存期只有8-10个月。
2005年，世界首个肺癌口服靶向药易瑞沙（吉非替尼）在中国上市，肺癌治疗在中国进入靶向时代，此后厄洛替尼、埃克替尼等一代肺癌靶向药物纷纷上市。2015年，《中国表皮生长因子受体基因敏感性突变和间变淋巴瘤激酶融合基因阳性非小细胞肺癌诊断治疗指南(2015版)》发布，标志着中国逐步建立起肺癌精准治疗的指导规范。2017年后一代肺癌靶向药相继纳入国家医保目录，同年第三代肺癌靶向药泰瑞沙（奥希替尼）在中国上市，并且在次年被纳入医保目录。而最新消息显示，泰瑞沙用于非小细胞肺癌的一线疗法有望在最近获批。
长期带瘤生存已不再是遥远。
“中国晚期肺癌患者中位生存期在靶向治疗后得以显著增加，从以前的7个月增长到目前报道的37.5个月。同时，靶向药物较小的副作用也受到患者认可，在提升生存期的同时生活质量得以改善。"上海交通大学附属胸科医院主任医师，上海市肺部肿瘤临床医学中心首席专家廖美琳教授在第二届阿斯利康肺癌高峰论坛上对界面新闻记者介绍。
但同样有一部分患者并不适合靶向治疗，或是在接受靶向治疗后出现了耐药性，而实际上无论是多有效的药物，到最后都会出现耐药性。
堪称医药界网红的免疫肿瘤疗法是他们的一个重要选择。
免疫肿瘤治疗并不直接攻击癌细胞，而是通过激活人体自身免疫系统来抗击肿瘤，在一些瘤种治疗上已显示出长期生存获益的特点，且安全性及耐受性良好，目前在国际上已成为肿瘤治疗的主要手段之一。免疫检查点抑制剂是目前国际上肿瘤免疫治疗的主要研究方向，其中最具代表性的是PD-1/PD-L1抑制剂和CTLA-4抑制剂。
2018年，中国首个肺癌PD-1单抗药物欧狄沃（纳武利尤单抗注射液）获批上市用于治疗非小细胞肺癌，中国的肺癌治疗进入肿瘤免疫治疗时代。今年3月，PD-1单抗药物可瑞达（帕博利珠单抗注射液）在中国首次获批拓展适应症，联合化疗用于EGFR和ALK阴性的转移性非鳞状非小细胞癌（NSCLC）的一线疗法。
此外，2018年，PACIFIC Ⅲ期临床试验发表于《新英格兰医学杂志》。试验旨在评估IMFINZI（Durvalumab）在经含铂方案同步放化疗后未发生疾病进展的局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中巩固治疗的疗效。结果显示患者的无进展生存期（PFS）延长了11.2个月（16.8个月 vs 5.6个月）。Durvalumab也有望在今年在中国上市。
陆舜认为，在过去几年里肿瘤免疫治疗彻底改变了包括肺癌在内的多种癌症的治疗现状。在美国已经成为肺癌的标准治疗，美国的数据显示免疫疗法将晚期肺癌患者的五年生存率，从过去不足4%提升到16%左右，可以说是带来了突破性的进展。而在免疫治疗以及靶向治疗出现前，晚期肺癌患者的选择通常只有化疗和局部放疗，在当时，晚期肺癌患者平均总生存期只有8-10个月。
多种治疗手段与药物之下，患者应当如何选择？值得注意的是，随着患教力度的加大，一方面许多患者多疾病的认知已经非常专业，另一方面也使得患者在用药上并不完全依从于医生，在选择上的自主性大大增强。
但是在用药前做病理学检测是必要的。“什么样的患者适合靶向治疗，还是要看基因检测的结果。"廖美琳说，晚期肺癌患者在决定治疗方案之前，一定要进行基因检测，并根据检测结果采用对应的靶向药，如易瑞沙、特罗凯、凯美纳等，在亚洲，特别是中国，有EGFR基因突变的肺腺癌患者占到了50%左右。
她认为，很多病人一开始就说想用免疫治疗，这样是不对的吗，还是要根据顺序来，一个一个联合起来，用过靶向治疗再用免疫治疗，并不会影响结果，可能还对后线有帮助。另外手术与放疗的办法也依然要用，三四代的化疗副作用也很低了，可以联合使用。
“免疫治疗不是最后一根救命稻草，对于没有EGFR/ALK基因突变的晚期非小细胞肺癌患者，在首次使用含铂化疗失败或无法耐受的时候应及早考虑肿瘤免疫治疗，二线患者无需进行PD-L1检测。"陆舜表示。
对于肿瘤免疫疗法而言，作用持久，耐受性好，但是缓解率较低，生物标志物的研究还比较复杂，并且存在着个体差异。
用陆舜的话来说就是，肿瘤免疫的故事还远没有讲完。
新闻推荐
4月22日，河南省灵宝市在苏村乡淹里沟村中农乐苹果示范园召开2019年果品生产机械化现场演示会。来自全国各地的20余家果品...