面对老龄化挑战的健康医养PPP创新
养老服务属于公共产品或准公共产品，其供给无法像普通商品那样完全走市场化、商业化的道路。图为2018年8月23日，浙江金华，当地以居家为基础、社区为依托、机构为补充的嵌入式社区微型养老院深受入住老人、家属及居民欢迎。 视觉中国 图
随着我国加速步入老龄化社会，养老服务的有效供给已经逐渐成为社会难题。供给总量不足、供给质量低下、供给品种单一以及筹融资机制不合理等问题不容忽视。时值三年前全面展开的全国县级公立医院综合改革在各地持续深化之际，引入社会资本，以PPP（政府与社会资本合作）模式对接养老服务产业，力求整合政府资源和社会资源，实现两者优势互补，是大有裨益的。
本文将从合作中衍生的权力分配及利益分配角度思考在中国养老服务产业中应用PPP模式的必要性和障碍，以为将来可能在这一领域顺利推广PPP模式提供参考。
一、养老服务领域采用PPP模式的必要性
截至2017年底，我国60周岁及以上老年人口为24090万人，占总人口的 17.3%；其中65周岁及以上老年人口为15831万人，占总人口的 11.4%。享受护理补贴的老年人为61.3万人， 比上年增长51.5%；享受养老服务补贴的老年人为354.4万人，比上年增长25.3%。
民政部门提供住宿的养老服务机构和设施为 15.5万家，比上年增长 10.6%。其中:注册登记的养老服务机构为2.9万家，社区养老机构和设施 4.3 万个，社区互助型养老设施 8.3 万个；各类养老床位合计744.8万张，比上年增长2%（每千名老年人拥有养老床位30.9张），其中社区留宿和日间照料床位338.5万张。
由上述来自民政部网站的数据不难看到，我国的老龄化问题正日渐加剧，不容小觑。与此同时，潜在的养老服务供给亟待探索挖掘。
2015年3月，国务院办公厅发布《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》（以下简称《纲要》）。这份五年规划要求：县级原则上只设一个综合性医院和一个中医院；市级每100万到200万人口设置一到两家综合性医院（含中医类医院），服务半径一般为50公里左右；省级每1000万人口规划设置一到两家综合性医院，同时可设置儿童、妇产、传染病、职业病、肿瘤、精神以及口腔、康复等省办专科医院。依《纲要》精神，其余的医院由社会资本经营，这为社会资本进入医疗健康行业打开了制度大门。
据统计，目前我国共有各类县级医院达1.16万家。按照《纲要》构想，考虑到我国内地目前有1336个县份，以每县保留两家公立医院粗略估计，未来可能有8000家左右的县级医院面临属性和级别的转换。笔者认为，过剩的县级医院通过改制和转型，可以成为养老服务机构。
养老服务属于公共产品或准公共产品，其供给无法像普通商品那样，完全走市场化、商业化的道路。众所周知，养老服务供给离不开公共资金支持，政府如果想在不增税、不增债的前提下改善养老服务供给，那么除了充分探索PPP模式之外别无选择。
考虑到我国社会正在加速老龄化，而在养老服务供给方面政府提供的养老服务与实际需求之间存在不小的缺口，以及8000家县级医院面临改制造成的供给过剩，适当整合现有的供给资源，引入社会资本，以PPP模式将一部分有条件提供养老服务的县级医院改造成养老服务机构，是有效解决我国当前养老服务供给不足而县级医院过剩的可行路径。这样可以有效缓解财政压力，增加养老健康服务供给，提升服务质量，满足老龄化社会的多元需求。
然而在采用该模式之前，有必要对其进行深入思考。
二、一般理论反思
过去几十年中，应用PPP模式已经成为世界健康医养领域改革的一个显著特征。自1982年以来，健康医养领域中的PPP项目一直在稳步增加，2000年达到至高点，此后该模式逐渐降温，这为反思提供了喘息空间。
在关注健康医养领域PPP模式应用之时，我们看到新的参与者为该领域的发展注入了活力。在此过程中，PPP模式改变了政府和社会资本之间权力的相对分配，公共政策也随之做出相应调整，这些均引发了相当激烈的讨论。人们对这种模式是否可取表达了担忧，比如：（1）在何种情况下应采用何种伙伴关系，这涉及合作的具体模式；（2）应确立何种标准，选择适当的合作伙伴，项目本身的公益性与公共性不该被忽视；（3）如何构建各部门之间相互作用的最佳方式并实施监控，以避免现实或潜在的利益冲突。这些挑战目前尚没有解决好，然而挑战与机遇并存，让我们迎接挑战并把握机遇。
一般而言，在健康医养领域引入PPP模式的后果有积极方面，更有消极方面。就消极面而言，人们担心社会资本出于商业目的设定服务的优先次序，并扭曲既往的健康医养政策。此外，PPP项目合作伙伴之间的权力分配可以理解为参与者对其他伙伴施加影响以满足自身利益的一种手段和方法，那么，操控PPP项目的合作伙伴们会否构成一个没有代表性的、不负责任的利益集团？如果它们所制定的决策既不能实现公共利益也不能满足患者真正的诉求，而仅仅是很符合它们利益的诉求，那么毫无疑问，以该模式提供的公共服务极易偏离公共利益，从而导致健康医养服务供给的失败。最后，PPP这种公共服务供给创新方式是否会影响公众对健康医养服务本身的看法和理解？如果是这样的话，该怎么办？
然而，积极面也很明显。PPP模式为社会资本创造了新机会，使其能够影响到曾经是只有公共部门管辖的领域，例如，可以在特定问题领域建立规范和标准，这对公共权力在一定程度上有所削弱。此外，在该模式下，社会资本的权力通过伙伴关系来行使，其公共形象得到改善；另一方面，政府向以前被边缘化的群体如民间组织开放决策，有助于实现善治。
综合考虑消极面和积极面，PPP模式对健康医养产业的影响是普遍存在的，而且可能是深远的
三、对健康医养领域既有PPP实践的反思
在PPP模式下，政府与社会资本之间的权力与利益结构一直被忽视，结果是合作伙伴们有分歧以后合作容易陷入无序。伙伴之间政治关系的制度性安排是化解合作冲突的依据，亟待构建。公共属性要求养老服务行业中的社会资本必须具有公共责任，因而有必要设置相应的行业准入资格，以避免公共服务偏离公共利益，陷入资本的狂欢不可自拔。
以上这些均是我国养老机构在发展中需要解决的迫切问题。由于养老服务属于健康医养领域的一个分支，所以下面拟从健康医养领域既有PPP项目的管理模式、伙伴关系组成和成员资格标准三个方面反思PPP模式，以期对我国未来在养老服务领域中应用PPP模式提供一些借鉴和经验。
（一）托管安排
托管安排（hosting arrangements）是目前具体应用于健康医养领域比较流行的PPP模式，国内外已经有非常多的成功合作案例可资借鉴。
在托管安排下，社会资本参与公立医院改制，形成由政府、公立医院、社会资本组成的“三权分立”格局，三方存在合作和制约关系。其权力结构是这样：公立医院的所有权归政府，经营权归社会资本，管理权由医院管理者履行，三方相互制衡。三方通过签订契约共同治理，在确保实现公立医院组织目标的同时尽可能实现合作各方的利益最大化，即共赢。
从我国的实践来看，托管安排取得了一定效果。比如，广东省揭西县人民政府引入社会资本，与深圳市安远控股集团有限公司签订托管合同，由后者依据“五个不变”原则（名称不变、原国有资产所有权不变、非营利性质不变、政府投入机制不变、原在岗职工编制身份不变），对揭西县中医院实施托管改革，托管期限为 70 年。实施托管改制后，在 2013至2014年间，揭西县中医院诊疗人次显著上升，平均增加了38.94%；医疗收入第一年为 1706 万元，第二年为 3325万元，增长 94.9%。
但是在托管安排实践中遇到的以下问题显示，托管关系似乎与设定的初衷存在一些背离，应引起实操者的重视与反思。比如：（1）托管安排未能完全实现“三权分立”；（2）伙伴关系结构比较松散，即便成立了正式的管理机构（如董事会），往往也缺乏法律地位；（3）决策过程效率低下、伙伴关系缺乏问责。然而这也许仅是表象，更可能的情况是，托管组织利用PPP项目治理结构不明确的漏洞，掩盖其不希望放弃对伙伴关系活动操控的目的。在伙伴关系中，董事会是否具有指导合作的功能一直都存在很大争议。这种权力分配对伙伴关系所涉及的所有权、经营权、管理权以及由此产生的承诺具有重要意义。
尤为关键却往往被忽视的问题是，患者的利益谁来代表？
（二）PPP项目管理机构的代表性
代表是现代社会表述个体之间政治关系，旨在实现民主的一种制度性安排。由于政府与社会资本的诉求不同，它们之间的合作也就必然产生矛盾冲突，这个时候谁来调和？如何调和？这涉及谁拥有权力的问题，所以合作秩序必须以权力作为维系和保障的基础。
因此，谁来主导PPP模式下的合作，谁来代表公共利益，就与权力的分配和行使密切相关。与权力相关的内在矛盾遂成为PPP项目中的伙伴通过代表的方式进行决策的深层原因。然而，虽然权力是为满足伙伴合作秩序的需要而产生的，但是在权力运用的过程中只能是少数人掌握权力，多数成员很难在具体合作事务中成为权力的拥有者。由此可见，权力的内在特征是伙伴们通过代表的方式解决谁来主导PPP模式下合作的政治前提与基础。
周所周知，由PPP项目伙伴成员成立的董事会是讨论合作的决策议事机构，安排合作各方的权力分配并为合作中的冲突和争议提供解决的平台。因此，董事会有权做出一些安排和决定。
世界卫生组织主持过一些采用PPP模式的项目，如遏制疟疾（RBM）、遏制结核病（Stop TB）、国际沙眼病防治倡议项目（ITI）、消除睡眠疾病计划（WPESS）等。然而，社会资本在这些项目中的表现差强人意，其中，在ITI中被指过多地削弱公共部门的权力，使其缺乏必要的代表性，即在一定程度上，ITI提供的服务更像商业服务而非公共服务，不能按要求付费的患者被拒之门外，其利益被忽视。这背离了世界卫生组织的初衷。ITI的医疗服务供给即便不能被判定为失败，但难如人意、偏离公共利益是不争的事实。不难想象，世界卫生组织成为被指责的对象，几乎承担了合作的所有风险，而社会资本的公共责任鲜有被提及。
结合ITI的实践来看，政府与社会资本合作无法形成真正意义上的风险与收益分担，因为一旦项目偏离了公共利益，政府方面将蒙受信誉和合法性损害，相关损失也仍不可避免地由政府承担。即便有序的伙伴合作能够杜绝传统上政府垄断公共服务供给的不合意行为，然而如ITI实践所示，社会资本并非总是如我们预期的那样，能够主动承担公共责任，代表并实现公共利益。
指出社会资本难以有效解决由公共服务供给衍生的诸多问题，是强调政府管制不可或缺的重要论据，已为主流经济学公认。然而，实际生活中，政府官僚体系的低效运转以及社会资本的“唯利是图”，却不断提出了一个难以调和的问题：公共服务如何更具有代表性。
社会资本参与公共服务供给的动力，来自其对盈利的渴望，对市场公平竞争的向往，对消费者诉求的及时满足，这些特点无疑又成为其比较优势之所在。这样的比较优势假如能成功应用到健康医养领域的PPP项目中，患者的利益有望切实得到代表。
在PPP模式下，政府、社会资本、患者的利益与诉求无疑都应该得到满足。只有患者的利益能够被真正代表，PPP模式在健康医养领域应用的合法性才能在一定程度上得到提升。如何甄别并筛选具有公共责任的社会资本成为健康医养领域PPP模式应用能否成功的关键。
（三）社会资本的PPP成员资格认定
为避免偏离公共利益的行为，在健康医养领域应用PPP模式应该建立适当的社会资本准入资格筛选。我们知道，PPP模式的本质在于借助社会资本的资金、技术、竞争与创新潜能来改善公共服务的供给效率，该模式强调交易各方的收益风险共担，以绩效为导向。关键在于，在基础设施的融资、建设、运营、维护中，政府引导社会资本参与其中或提供各种支持，通过与社会资本签订合同，允许社会资本参与提供健康医养服务。
由于社会资本经常以“商业机密”为由拒绝发布公开信息，谈判仅限于合作伙伴内部，缺乏必要的透明度，伙伴们的合同就像商业合同一样，所以很多PPP项目缺乏对社会资本的公共责任、财务诚信及其他负面或积极的标准进行严格审查。而且，在许多PPP项目中，政府没有其他更多更好的选择。
所以，由PPP项目的公共特质衍生出的颇具争议的问题是，在健康医养领域是否应该对社会资本的公共责任进行监督，以及如何监督。对缺乏公共责任的社会资本，或者有缺乏公共责任历史记录的社会资本，不应该允许它们参与健康医养领域的公共服务供给。需要构建这样一种机制：对想要参与健康医养领域公共服务供给的社会资本曾经参与的公共事务、曾经承担的公共责任进行认定，或由社会资本申报并接受检查和监督，以确保它们具备基本的资质。
让社会资本承担公共责任，以“盈利但非暴利”作为其进入养老服务产业的守则，是政府积极应对日益凸显的养老服务供给难题并维护公共利益的美好理想。如果我们有筛选社会资本承担公共责任的严格机制，就可以避免由于它们缺乏公共责任而导致的失败投资，这对老年人、政府和社会资本都将是莫大的福祉。
四、结语
就目前PPP模式在养老服务领域的应用实践来看，权力与利益的分配方式能够实实在在地影响PPP模式的运行，相关思考和建构亟待深化。通过对在养老服务领域应用PPP模式的不断反思，我们期待在既往经验教训的基础上之，构建适宜中国国情的养老服务模式，在未来发展养老产业方面能够大力推广PPP模式，以迎接老龄化社会带来的养老产业供给不足的挑战，开启善治的新篇章。
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