协和医学院博士张迪：为何需要医学伦理？
［编者按］：
医学伦理、人文关怀和公共卫生政策，关乎我们的健康体验、生命安全乃至对死生大事的理解体悟。
张迪，毕业于中国医学科学院北京协和医学院，曾参与人类辅助生殖技术伦理问题研究、人与动物混合机体的哲学和伦理学研究、公民逝世后人体器官捐赠伦理问题研究、人体器官分配的伦理学研究等项目。现任北京协和医学院人文学院讲师，主要从事新兴技术和卫生政策的伦理学研究。近日，张迪做客澎湃问吧，与网友分享有关医学伦理、医改举措、医患关系、安乐死等话题的思考，以下为部分精选问答。
医学伦理考量什么？
问：伦理的作用是什么？为何我们要遵循它？
张迪：科学告诉我们能不能，是做实事判断，例如我们有能力制造原子弹；伦理学告诉我们应不应该，做价值判断，例如我们是否应当使用原子弹，为什么使用？出于何种目的？投向谁？人是理性动物，我们在行动前中后可能会考虑自身或他人行为的正当性，即规范。例如，我们是否应当杀掉一个流浪汉并取出其器官，去救治其他对社会有巨大贡献的人？您可能认为这是法律问题，但需要注意的是，许多法律的基础就是伦理学论证。人的价值应当仅通过工具价值或者说能否创造经济价值去衡量吗？对于癌症终末期患者，医生应当给予患者进行积极治疗以延长其寿命（可能仅仅是几个月几天甚至几个小时）？HIV感染者的信息是否应当告知给其配偶或性伴？这些问题仅依靠科学知识无法给出答案。如果我们不思考人类行为的规范，不思考我们应当做什么，我们便难以在这些问题上进行抉择，人类社会也不会有道德约束和法律规范，我们的社会也不会和谐。
问：患者没钱看不起病，想尽一切办法就是筹不到钱，虽病情危急严重，但经过治疗仍可以缓解，作为大夫或者说医院方面这时候应该怎么办？
张迪：这还要具体情况具体分析。如果患者病情危重，但通过治疗有很高机率控制病情，确保一定的生命质量和预期寿命，且在征得患者同意积极治疗的情况下，医疗机构应积极救治。这也是我国正在起草基本医疗卫生法中所要求的。此外，还可建议患者通过申请救助基金和众筹获得治疗费用。
这种情况下也有特例，例如罕见病。一些罕见病患者有药可治且可长期有质量的生存，但是费用昂贵，一年花费数十万甚至上百万的费用，而部分由于患者基数小和医保费用有限的原因，只得由家庭自行承担。这些患者如果发生紧急情况，医院和医生有义务进行抢救，但是高昂的药费医院和医生是没有义务向其提供的。这种情况需要政府出面，患者团体参与，和药厂共同协商，尽可能确保罕见病患者的用药，维系他们的生命，而这也是政府、医生和患者现在正在推动的事情，已经取得了很好的进展。这背后的原则便是公正原则，一个文明社会应当对那些先天或后天发生不幸的人进行补偿，对社会财富进行合理的分配。
但如果在同样的情况下，患者需要的治疗方式不是基本医疗卫生的内容，公立医院和医生还将面临医疗资源分配的难题。毕竟资源是有限的，包括为这个患者医院需要垫付甚至买账的这部分资金，如果用在基本医疗卫生上或许可以救活更多的患者。在真实的临床情境中，这种问题没有简单的答案，医疗机构和医生可以做一些力所能及的事，尽力挽救每一位患者，包括建立院内救助基金，协助患者申请地方社保基金或众筹等。
问：产妇大出血，意识不清，需紧急剖宫，家属铁定不同意，卫生局长和院长态度模糊，表示要家属签字才行，万分危急你是主刀医生怎么办？
张迪：在这种情况下1.首先明确在医学上是否有剖宫产指征，即医学上剖宫产的必要性。2.应继续与家属沟通，了解其拒绝手术的理由，并试图劝说其同意。3.家属仍拒绝手术的，出于患者最佳利益考虑医生可以实施剖宫产。当然，按照卫计委和医疗机构管理规定，医生需要履行一定程序，但在紧急情况下，如您提到的情况，患者的利益应放在首位实施手术。这样做医生可能会冒着违反程序公正而受到处罚，但无论手术结果如何，医生的行为目的是好的，为了患者的生命健康。这在年底最高法的司法解释中有涉及。
另外，再谈谈家属代理同意。代理同意是否有效的依据为决定是否符合患者最佳利益，这里更多是指生命健康。当医生或医疗机构认为家属的代理同意明显违背患者生命健康时，家属可能并没有站在患者本人角度作判断，医生可以拒绝该代理同意。当然在此之前了解家属决定背后的原因还是必要的，并结合情况的紧急度。
除此之外，为了尽可能避免这种难题的出现，在产妇意识清醒时，应当和产妇（如果有必要的话包括其家属）讨论有关自然分娩和剖宫产的选择以及其他可能的突发情况，包括其风险和受益，让产妇做出事前的决定。
如何评判医改举措？
问：关于医保控费，作为一个医生您怎么看？
张迪：首先，控费的初衷是好的，是为了优化医保基金的使用，避免医疗资源的过度浪费，倒逼药企和医疗机构的创新和管理提升。即方向是好的，但我们尚未建立起像欧美国家那样较为健全的PBM（药品福利管理），以判断医生针对患者治疗费用是否合理。当然卫计委近些年已启动了DRG（疾病诊断相关分组）付费改革，也是为了权衡成本和患者的受益，为了让更多的百姓看得起病看好病。医保体系没有完美一说，都是在不断探索，但控费是必然的，没有一个国家的医疗资源和医保费用是无穷尽的，必须权衡各方利益，当然患者的利益应当被首先考虑，因为医学的目的就是为了患者的健康。
问：从医生的角度看，医药分家、分级医疗这些改革效果如何？
张迪：这两个举措目的是好的。医药分开和增加医事服务费为的是避免利益冲突，避免医务人员将经济利益置于患者利益之上。分级诊疗为了合理分配优质医疗资源，减少小病大病全挤进三甲医院的情况出现。您问效果如何，目前改革还在进行，不好简单下定论。但我们还是可以从几点来分析改革的难点。首先，医药分开和增加医事服务费并不能杜绝回扣，患者的利益能否被置于首位还有其他因素影响。其次，分级诊疗的基础是基层医疗卫生人员能力和医疗设施过硬，如果小病看不好，对大病没有很好的认识，基层医疗难以让公众满意、留不住患者。此外，如果没有好的薪资待遇和职业发展空间，也吸引不来优质的医务工作者。
医患纠纷怎样破解？
问：医患关系，许多是钱花了病没治好，人财两空；钱多花点，病治好了，还不会太在意。这个问题怎么解决？
张迪：如果我们把医疗简单的归为第三产业（并没有贬低的含义），就会让公众有这样的想法“花钱买服务，花钱就应当治好病，花钱就应当起死回生”。但是，正如美国生命伦理学家佩里格利诺（Edmund D.Pellegrino）所言：“医学居于科学与人文之间，并且非二者中的任何一方，而是包含了双方的许多特性。医学是最人文的科学，最经验的艺术，并且是最科学的人文。”此外，您所看到的医患之间紧张还包括患者对医生和医疗机构的不信任。
问：为什么对追求创收而不顾患者健康的“过度医疗”、“跑偏医疗”、“过度医检”、“过度药方”，以及简单粗糙面诊（包括天书病历）导致多次重复就医、人为看病拥堵和贻误治病时机等等，一系列关乎健康和生命的重要问题，解决起来却是如此步履蹒跚？
张迪：现在我们批判的这些现象，是很多因素促成的。在经济上我们用30多年走完了发达国家100多年走的路，但我们的人文社会科学、人文素养并没有跟上。我们对医疗医院医生的过多干预和人为调控，以及整个社会从家庭到学校再到机构缺失人文教育，导致整个社会将逐利作为机构和个体的首要目标。这导致一段时间内药品价格虚高，医务人员收入微薄，公立医院资源垄断等等，最终呈现出来的就是您所说的这些现象。
关于医生对患者的态度，我想绝大多数医务人员都是希望解决患者的健康问题。但正如之前所说的，有几大因素导致医生的态度并没有达到患者的预期，甚至我们认为是对患者的不尊重，这包括了目前公立医院对医疗资源的垄断（私立医院服务好，但你一定不放心他们的技术，目前技术好的医生和团队还仍旧在公立医院，竞争上两者是不平等的），医生的阳光收入（这当然与垄断相关，也和医院的管理体制有关），还有就是从出生到死亡全过程的人文教育缺失。如果有更多的好医院和医生可供患者选择，例如医生真正做到自由执业，有了竞争，他们会更关注人文，关注如何多待患者。
2017年10月29日，沈阳“老博会”，市民咨询家庭医生签约事宜。 视觉中国 图
对医生有什么建议？
问：我是一名儿科医生，随着二孩增加，我们的工作也越来越繁重，人手也很不够用，而且也是医患矛盾的重灾区，特别是冬天，就感觉一直生活在水深火热之中，想让生活压力小一点，幸福指数高一点，该怎么办？
张迪：儿科医生在中国的处境和艰辛程度是有目共睹，尤其是在2017-2018年冬季流感流行期间尤为突出。要说如何增加幸福感，大方向是两条路，一是寄希望政府和公众的改变，给予儿科医生应有的尊严，二是自我调节。后者显然更现实也更好实现。通过对自己工作的认同和价值的实现中寻找满足感和幸福感，如果工作量不堪重负，陪伴家人和朋友的时间都没有，或许可以考虑换换工作环境，通过其他职业和活动寻找幸福感，有更多的时间陪伴家人。
问：我是一名医学生，现在医患关系尖锐，身为医务工作者，我们能做些什么呢？
张迪：首先，并非所有地方医患关系都紧张，如果你选择从医，未来你与你的患者之间的关系尽管会受到社会大环境的影响，但更重要的还是需要你自己去维系。因此，无论对于实习期间的你还是未来独当一面的你，最重要的一点是将患者利益置于首位。其实医患关系是一种特殊的陌生人关系，医生的一句问候、寒暄或叮嘱便可增加患者对你的信任和好感。当然，掌握丰富的医学知识和技能是行医的重要前提，但也要记住医务工作者是care giver，不是一台只会开药和手术的机器，多一句沟通可能就会增进信任并建立良好的医患关系，赢得患者尊重。我相信往这个方向发展，你一定会成为一名出色的医者！
问：能给在读的医学生们一些鼓励或者建议吗？情怀是否能真正敌得过现实？
张迪：首先必须肯定的是无论何时何地，医学作为一门专业在人类社会中都是不可或缺的，也应是备受尊敬的，所以选择医学是没错的。现在整体的医疗环境差并不代表所有地方都差，而且未来应该会有所好转。其次，医生自由执业开放及完善的双向转诊制度建立后肯定会利于医生的发展和尊严的回归。做事虽然不能仅靠情怀，但情怀在实现自我发展的过程中还是会起到不小作用的。有医学教育方面，作为医学生（作为医生其实也是一样）医学专业知识技能和医学人文素养的培养是关键。专业方面，除了听课，国外经典教材还是值得多看的。此外，见习实习时多看多学多请教也是必不可少。
在医学人文这块，老师课上能传授的学生受用的并不多，更多的还是要靠自己。一是看中国台湾地区和国外学者写的书，比如北医出《临床医患沟通艺术》《当代医学的困境》《叙事医学》等，以及阿图医生写的三部曲。二是看医疗题材的美剧和电影，比如《实习医生格雷》，《周一清晨》，《深知我心》（Wit），情约今生（meet joe black）。三是批判性地观察现在医生的诊疗实践，见习实习时可能遇到好医生也可能遇到一般的医生，他们的行为有些是好的，将患者置于诊疗中心，懂得如何与患者沟通交流，但有些则不然，千万要批判性的看这些问题，切忌像海绵一样代教老师怎么做我们也跟着学。另外，也可以读一些其他人文类书籍，包括小说和哲学通俗读物，很多都是潜移默化的影人生，当你成为一名你自己认可的好医生时，你就会有所感悟。
如何看待安乐死？
问：临床上经常能遇到终末期患者，生活痛苦，治疗花费高。很多人想一死了之，但中国不允许安乐死，俗语都说好死不如赖活着。安乐死在中国施行有那些伦理学和立法上的难点？国际上目前安乐死的现状？未来会不会对安乐死进行合法化？
张迪：如果我们仅讨论终末期癌症或慢性病患者，其实国际伦理学界意见还是比较一致的，即认同安乐死的实施，但必须符合严格条件，如绝对的自愿且由患者自己提出（例如多次间隔一段时间询问患者），医学专业的判断当前无有效干预且患者极度痛苦，医生或他人不得主动提出，最终的致死干预尽可能做到无痛等。我国对安乐死的伦理学讨论不多，最大的问题是学术界对安乐死的论证不清楚，甚至有些人认为应将老年慢性病患者、严重精神病人实施安乐死，原因是为了节省医疗和社会资源，这种论证是可怕的。如果一个社会不关注对弱势群体的保护，难以称之为文明的社会。学术界如此，公众的认知也存在不少问题，大家对安乐死的理解还出于朴素的解读。
另一个阻碍我国安乐死立法的原因是医疗卫生服务不公正问题。如果家庭支付不起患者的医疗费用，患者可能会由于经济压力选择放弃治疗，或安乐死。此外，我国的临终关怀（舒缓医疗）还远未普及，终末期患者的可及性难以保证。这意味着可能有些患者通过舒缓医疗干预能够过上被患者自己接受的生活质量，则无需选择安乐死。因此在医疗卫生公平性问题没有很好的解决时，我们难以说人们选择安乐死是一个真正自愿的选择。
此外，我国的医患关系整体紧张，如果安乐死合法化虽然个体患者可能受益，但如果出现不合格的安乐死案例被爆出，则会对医患关系造成巨大冲击。对于其他合法化的国家包括荷兰比利时，这些国家的医疗卫生公平性要高很多。此外，这些国家都有严格的立法和程序尽力确保每一例安乐死都符合最严格的标准，毕竟安乐死的结局就是一个人的死亡。
问：我在我国目前，对安乐死是怎么处理的？
张迪：安乐死目前没有合法化，安乐死的请求会被医务人员拒绝，因为在我国安乐死未被去刑事化，实施安乐死符合谋杀构成要件，会被起诉谋杀。我国第一例安乐死案件，家属起诉实施安乐死的医生，检察院便将其定义为谋杀，虽然法院最终认为符合谋杀构成要件，但由于医生的目的为了解除患者的痛苦，且获得了家属的同意（当时患者没有能力做判断），最终认为违法但不犯罪，并未认定医生谋杀。但当事医生也因此影响了自己的执业生涯，当事医院对医生的态度和处理显然不妥。当今医患关系整体紧张的情况下，让医生冒着巨大风险，包括被诉谋杀和失去执业资格的风险，实施安乐死，这是极为困难的。安乐死的合法化必须建立在充分的医患信任和健全的医保制度之上，否则就变成了被迫选择安乐死。
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