商业险经办基本医保任重道远

安徽日报 2016-03-07 15:07 大字

■ 本报记者夏海军

商业险经办基本医保“靴子落地”

3月2日，太和县三塔镇张寨村村民刘运侠在县城报销了住院费用，她患腰间盘突出在县医院住院近一个月，前后共花费了44283元，基本医保帮她报销了29356元。 “俺们农民也享受基本医保的好政策，住院还能报销一大半。 ”刘运侠高兴地说。

今年2月，太和县城乡居民基本医疗保险管理中心与国元保险签约，国元保险参与经办太和县城乡居民医保业务。对此，安徽保监局寿险处处长程长虹说：“这是安徽省商业险经办城乡居民基本医保业务签订的第一单，此项试点走在全国前列。 ”

保险新“国十条”提出，政府通过向商业保险公司购买服务等方式，在公共服务领域充分运用市场化机制，积极探索推进具有资质的商业保险机构开展各类养老、医疗保险经办服务。安农大保险学副教授冯庆水认为，安徽保险业在探索商业险经办基本医保的过程中，迈出了坚实的一步，这是坚决落实新“国十条”的生动体现。

按照安徽保监局等部门联合印发的《关于做好商业保险公司经办城乡居民基本医疗保险业务试点工作的通知》，今年1月起，合肥市、太和县等25个试点地级市、县区（市）参保居民可通过商业保险公司办理城乡居民基本医疗保险业务。程长虹介绍，试点地区将综合考虑商业保险公司基本医保管理经办能力，通过竞争性谈判等方式，从中标的国元保险、中国人寿、太保寿险、人保健康、平安养老、人保财险等6家商业保险公司中，择优选择1家商业保险公司。

太和县城乡居民基本医保中心副主任赵辉透露，去年10月，入围的4家商业险机构对太和县基本医保进行竞标时，国元保险经办费用报价为3.6元，已经是最低的报价，但是与有关部门测算的人均经办费用不得超过2元仍有差距。今年1月19日再次开标，其他三家公司嫌经办费太低，没有利润可图，无力或无意竞标，最后国元保险中标。

对于中标太和县的基本医保，国元保险医疗健康总部常务副总经理张斌认为，公司自2013年下半年全面开展城乡居民大病保险业务以来，已承办了全省53个县（区）“新农合”大病保险业务以及9个市的城镇居民大病保险业务，参保居民3600万人，有着较丰富的健康险经验。为提高承保质量，公司还专门成立医疗健康总部，这些都是其他商业险公司无法做到的。

实现基本医保和大病保险一站式服务

临泉县城关镇老人李守彬患脑动脉瘤，去年就医花费50多万元，基本医保报销33万元，大病保险报销10余万元。近日，老人的家人说：“分头跑部门签字，好多时间都浪费在路上。 ”

目前，安徽省大部分地区的基本医疗保险暂时还是由人社部门和卫计委分别经办。今年，试点地区有望放到一起，这将有利于基本医保的商业化运作。对于最早“吃螃蟹”的太和县来说，商业险经办太和县城乡居民基本医保后，将会实现基本医疗保险和大病保险的一站式服务。对此，国元保险阜阳中支总经理陈宝鼎说：“公司将派驻工作人员到乡镇，在8个中心乡镇设立网点，村民不需跑县城就近可以同时办理基本医保和大病保险。 ”

“安徽省试点采取‘委托经办\’的模式承担试点地区基本医保经办服务职能，覆盖4市、21县区近2000万人，管理基金规模近百亿元，试点期限至2017年12月31日。 ”程长虹介绍，基本医保在引入商业保险机制后，能分担政府财政负担，有效减轻政府机构人力成本。

商业险经办基本医保乃是众望所归。有统计显示，地方政府让卫生部门管理合作医疗，财政若出10%的管理费用，压力很大，商业保险机构进入，管理费用可以缩减到4～5倍，而报销比例从过去的35%提高到40%多，保险报销时间也从20天变成了20分钟。

“医保中心不再受理具体基本医疗保险报销，从具体的事务中脱离出来后，负责制定医保政策，监督保险公司履行经办义务，同时监督医疗机构落实医保政策。 ”赵辉说。

对于经办基本医保的商业险公司来说，要在农村设立服务点，则意味着人力、物力等成本都会有较大的增长。国元保险阜阳中支副总经理胡浩说：“公司为经办太和县基本医保，专门新增了40个职位，现在还在陆续招聘新人。 ”

按照相关规定，商业险经办基本医保和承办大病保险是非盈利性的，这给国元保险提出了难题。陈宝鼎说：“在太和县参加基本医保的居民中，公司按照每人收取2元的管理费，作为公司职工的工资、办公等费用，公司精简开支，加上多个乡镇政府对国元保险提供办公用地等支持，管理费勉强够用。 ”

推广试点，突破信息共享“瓶颈”

3月2日，记者在太和县拿到了一份该县双庙镇张卢村村民张心支的 “住院病人汇总清单”。4页纸的清单显示，患者张心支从今年2月15日入住太和县县医院，到3月1日出院时，共用了34种药物、79种非药物。患者直言：“这么多的药名，俺们老百姓咋能看得懂，医院说用啥就用啥。 ”

挂床、过度用药、冒名顶替、虚报发票……这些不良现象都是当前医疗行业的问题。不过，商业险在承办大病保险、经办基本医保后，这些漏洞将会逐渐好转。国元保险阜阳中支客服部经理樊化东说，公司的驻点员将会巡查村卫生室和乡镇卫生院的医疗行为，同时在市县定点医疗机构派驻专家团队，监督医疗机构医疗行为，在一定程度上避免发生不合规用药、过度用药等现象，减少患者个人不合理自付金额。

基本医保业务量大，涉及的医学、药学等专业知识都是传统保险从业者无法胜任的。 “缺乏医学专业人才是一个巨大的挑战。 ”陈宝鼎说，很多学医的或者从医的人，对保险业的认识还不够，不愿意加入保险业，而在经办基本医保过程中急缺这类人才。

樊化东从事2年多商业险承办大病保险的一线工作，现在经办基本医保，他认为面临的一个重大的瓶颈是信息共享问题。保险公司无法与医院实现互联互通，因为看不到患者的电子病历，影响了参保患者就医信息捕捉、医疗行为管控、费用审核等事项。此外，保险公司到医院现场核查，经常遇到“闭门羹”。

陈宝鼎建议，政府相关部门牵头，逐步实现信息共享，可以先在三级及以上医院试点与经办的保险公司实现信息共享，在地级市范围内推开，逐步扩大到全省，再建立省内与省外的信息共享。

程长虹认为，商业险经办基本医保，动了一些人的“饭碗”，部分部门、部分地区对这项改革的认识上还有待进一步统一。当然，保险业自身在人力储备、信息系统、专业能力、监管制度等方面也要进一步强化。鉴于保险机构已经成为医改的生力军，要督查总公司在人才培养、成本投入等方面充实到基层服务上，把试点中积累的好经验复制、推广，扩大老百姓的受益面。

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